丹毒（肝脾湿火证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
左胁腹皮肤红肿灼热疼痛伴发热2天。
二、现病史
患者，女，45岁，2天前无明显诱因出现左胁腹皮肤红肿，成片状，色如涂丹，边界清楚，灼热疼痛，逐渐蔓延，伴发热，体温38.8℃，恶寒，头痛，口渴，口苦，尿赤，便秘，胸闷胁胀，烦躁易怒，食欲不振，无呕吐，无腹泻。患者平素情志抑郁，嗜食辛辣油腻之品。查体：体温38.6℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，急性病容，心肺听诊正常，左胁腹皮肤可见一约12cm×15cm大小的鲜红色斑片，色如涂丹，边界清楚，略高出皮面，灼热，压痛明显，触之灼热，皮温升高，表面紧张发亮，无破溃，无渗液，无大疱，腹平软，无压痛，肝脾未触及。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
三、四诊资料
望诊：急性病容，左胁腹皮肤可见一约12cm×15cm大小的鲜红色斑片，色如涂丹，边界清楚，略高出皮面，灼热，表面紧张发亮，无破溃，无渗液，无大疱。舌红，苔黄腻。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：左胁腹皮肤红肿灼热疼痛2天，成片状，色如涂丹，边界清楚，逐渐蔓延，发热，体温38.8℃，恶寒，头痛，口渴，口苦，尿赤，便秘，胸闷胁胀，烦躁易怒，食欲不振，无呕吐，无腹泻。平素情志抑郁，嗜食辛辣油腻之品。
切诊：脉弦滑数，皮损处灼热，压痛明显，触之灼热，皮温升高。
四、辅助检查
体温38.6℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。急性病容。心肺听诊正常。左胁腹皮肤可见一约12cm×15cm大小的鲜红色斑片，色如涂丹，边界清楚，略高出皮面，灼热，压痛明显，触之灼热，皮温升高，表面紧张发亮，无破溃，无渗液，无大疱，腹平软，无压痛，肝脾未触及。血常规：白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞84%，淋巴细胞10%，提示细菌感染。C反应蛋白：60mg/L，明显升高。降钙素原：1.0ng/mL，升高，提示细菌感染。抗链球菌溶血素O（ASO）：升高，提示链球菌感染。血培养：无细菌生长（未并发败血症）。肝肾功能：正常。血糖：正常。尿常规：正常。皮损组织病理检查：表皮水肿，真皮水肿，毛细血管扩张充血，周围中性粒细胞和淋巴细胞浸润，提示丹毒（急性蜂窝织炎）。
五、辨证分析
病因病机：患者平素情志抑郁，肝气郁结，加之嗜食辛辣油腻之品，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，肝脾湿火蕴结，郁而化火，火毒炽盛，外发肌肤，故左胁腹皮肤红肿，成片状，色如涂丹，边界清楚，灼热疼痛；肝脾湿火，正邪交争，故发热，恶寒，头痛；肝脾湿火，耗伤津液，故口渴，口苦，尿赤，便秘；肝气郁结，气机不畅，故胸闷胁胀，烦躁易怒；肝脾湿火，胃气受阻，故食欲不振。舌红，苔黄腻，脉弦滑数，均为肝脾湿火之象。
病位：肝、脾、肌肤、经络、气血。
病性：实证（肝气郁结，脾失健运，湿热内生，肝脾湿火，火毒炽盛，外发肌肤）。
六、治法
治则：清肝泻火，利湿解毒，凉血消肿。
治法：清肝泻火，利湿解毒，凉血消肿，疏肝解郁。方用龙胆泻肝汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：卧床休息，抬高患肢（如发于下肢），应用敏感抗生素（如青霉素、头孢呋辛、头孢曲松等，静脉滴注，疗程10-14天，青霉素过敏者用克林霉素、红霉素等），对症治疗（退热、止痛等），密切观察病情变化，如出现高热不退、神昏谵语、烦躁不安、呼吸困难、血压下降、皮肤出现大疱、瘀斑、坏死等，提示丹毒并发败血症、感染性休克、蜂窝织炎、坏疽等，应及时处理（大剂抗生素、必要时手术清创）。外治：中药外敷（用金黄膏或玉露膏外敷皮损处，每日1次，清热解毒，消肿止痛）；中药冷敷（用马齿苋、蒲公英、紫花地丁、野菊花、苦参、黄柏等煎汤冷敷皮损处，每日2-3次，每次20-30分钟，清热解毒，凉血消肿）；中药熏洗（用金银花、蒲公英、紫花地丁、黄柏、苦参、白芷、皂角刺等煎汤熏洗，每日1-2次，每次20-30分钟，清热解毒，消肿止痛）；刺血疗法（用三棱针在皮损处红肿最明显处点刺放血，挤出瘀血，每日1次或隔日1次，促进肿消，适用于红肿热痛明显者，注意无菌操作）；针灸治疗（取足三里、曲池、合谷、大椎、外关、血海、三阴交、太冲等穴，泻法，留针20-30分钟，每日1次，清热解毒，凉血消肿）。注意休息，卧床休息，抬高患肢，加强营养，保持皮损处清洁干燥，避免搔抓，避免水疱破裂感染，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，密切观察病情变化，警惕丹毒反复发作（反复发作可致象皮腿、淋巴水肿等并发症），以及并发败血症、感染性休克等严重并发症。
方中龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草（龙胆泻肝汤）清泻肝胆实火，清利肝经湿热，为君；金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、板蓝根、大青叶清热解毒，消肿散结，凉血利咽，为臣；牡丹皮、赤芍、玄参、丹参清热凉血，活血化瘀，散瘀消肿；牛蒡子、薄荷、蝉蜕、僵蚕、升麻、葛根疏风清热，透疹解毒，升阳举陷，引药上行；薏苡仁、茯苓、白术、陈皮、半夏健脾利湿，化痰和胃，渗湿消肿；枳壳、香附、郁金、延胡索、川楝子疏肝理气，解郁止痛，缓解胸闷胁胀；生大黄通腑泄热，使热毒从大便而解；芦根清热生津，利湿。诸药合用，清肝泻火，利湿解毒，凉血消肿，疏肝解郁，通腑泄热，标本同治。
八、复诊
经中西医结合治疗后，皮肤红肿减轻，灼热疼痛减轻，发热消退，体温37.0℃，恶寒消失，头痛减轻，口渴减轻，口苦减轻，尿便正常，胸闷胁胀减轻，烦躁易怒减轻，食欲不振改善，无呕吐，无腹泻。舌红，苔黄腻，脉弦滑。左胁腹皮肤红斑缩小至9cm×11cm，红色变淡，边界清楚，灼热减轻，压痛减轻，触之皮温降低，表面紧张发亮减轻，无破溃，无渗液，无大疱。血常规复查：白细胞9.0×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞25%，好转。C反应蛋白复查：20mg/L（下降）。降钙素原复查：0.3ng/mL（下降）。抗链球菌溶血素O复查：轻度升高。守上方去龙胆草、黄芩、栀子、生大黄、牛蒡子、薄荷、蝉蜕、僵蚕、升麻、葛根、玄参、丹参，加黄芪30g、当归12g、白芍12g、枸杞子12g、熟地黄15g，继服7剂，清肝泻火，利湿解毒，凉血消肿，兼以养血柔肝，扶正祛邪，促进恢复。继续西医治疗，应用抗生素。继续外治：中药外敷（改用青黛散外敷），中药冷敷，中药熏洗，刺血疗法，针灸治疗。
皮肤红肿消退，灼热疼痛消失，发热消失，体温正常，恶寒消失，头痛消失，口渴消失，口苦消失，尿便正常，胸闷胁胀消失，烦躁易怒消失，食欲正常，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。左胁腹皮肤红斑消退，仅见少量色素沉着，边界消失，无灼热，无压痛，皮温正常，表面光滑。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。降钙素原复查：正常。抗链球菌溶血素O复查：正常。嘱其注意休息，加强营养，保持皮损处清洁干燥，避免搔抓，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，积极治疗足癣、皮肤破损、鼻炎等诱因，预防复发（丹毒反复发作可致象皮腿、淋巴水肿等并发症），定期复查血常规、C反应蛋白等。随访3个月，未再复发，皮损处色素沉着逐渐消退。
九、按语
辨证要点：丹毒肝脾湿火证，辨证要点为皮肤红肿，成片状，色如涂丹，边界清楚，略高出皮面，灼热疼痛，逐渐蔓延，好发于胸腹腰胯等躯干部位，伴发热，恶寒，头痛，口渴，口苦，尿赤，便秘，胸闷胁胀，烦躁易怒，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。患者多有情志抑郁、嗜食辛辣油腻之品、皮肤破损、足癣等诱因。核心病机为肝气郁结，脾失健运，湿热内生，肝脾湿火，火毒炽盛，外发肌肤。
治疗心得：①丹毒肝脾湿火证（发于躯干者），治疗当以清肝泻火、利湿解毒、凉血消肿为主，龙胆泻肝汤为经典方；②清肝泻火与利湿解毒同用，标本兼顾；③凉血消肿与疏肝解郁同用，促进肿消痛止，缓解胸闷胁胀；④通腑泄热与清热解毒同用，使热毒从大便而解，引邪外出；⑤丹毒发于下肢者应抬高患肢，卧床休息，发于面部者应警惕并发病内感染（如并发眼睑蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎等，病情危重）；⑥丹毒应早期诊断，早期治疗，应用敏感抗生素（青霉素为首选），疗程要足，避免过早停药导致复发；⑦丹毒易反复发作，反复发作可致象皮腿、淋巴水肿等并发症，应积极治疗足癣、皮肤破损、鼻炎等诱因，预防复发；⑧禁忌：忌搔抓，忌挤压，忌过早停药，忌辛辣刺激性食物，忌烟酒；⑨丹毒应密切观察病情变化，如出现高热不退、神昏谵语、烦躁不安、呼吸困难、血压下降、皮肤出现大疱、瘀斑、坏死等，提示丹毒并发败血症、感染性休克、蜂窝织炎、坏疽等，应及时处理，必要时中西医结合抢救；⑩定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、抗链球菌溶血素O等，评估治疗效果，调整治疗方案。