痈（气血两虚证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
项后部肿块反复溃脓2个月，疮口久不愈合。
二、现病史
患者，男，65岁，2个月前项后部出现一肿块，初起粟粒样脓头，红肿灼痛，逐渐增大，溃后脓出，但疮口久不愈合，脓水清稀，肉色灰白，新肉难生，伴神疲乏力，气短懒言，食欲不振，面色无华，头晕目眩，心悸失眠，自汗，盗汗，大便溏薄，小便清长，无发热，无恶寒。患者有2型糖尿病病史8年，血糖控制欠佳。曾予青霉素静脉滴注及外用鱼石脂软膏，效果不佳，疮口仍不愈合。查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg，精神欠佳，面色无华，心肺听诊正常，项后部可见一约5cm×6cm大小的疮面，疮口深约1cm，脓水清稀，肉色灰白，疮缘塌陷，疮周皮色暗淡，无明显红肿，压痛轻微，无波动感，疮面周围皮肤干燥脱屑。舌淡，苔薄白，脉细弱。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色无华，项后部可见一约5cm×6cm大小的疮面，疮口深约1cm，脓水清稀，肉色灰白，疮缘塌陷，疮周皮色暗淡，无明显红肿，疮面周围皮肤干燥脱屑。舌淡，苔薄白。
闻诊：语声低微，气短懒言，无特殊气味。
问诊：项后部肿块反复溃脓2个月，疮口久不愈合，脓水清稀，肉色灰白，新肉难生，神疲乏力，气短懒言，食欲不振，面色无华，头晕目眩，心悸失眠，自汗，盗汗，大便溏薄，小便清长，无发热，无恶寒。有2型糖尿病病史8年。
切诊：脉细弱，疮面压痛轻微，无波动感。
四、辅助检查
体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg。精神欠佳，面色无华。心肺听诊正常。项后部可见一约5cm×6cm大小的疮面，疮口深约1cm，脓水清稀，肉色灰白，疮缘塌陷，疮周皮色暗淡，无明显红肿，压痛轻微，无波动感，疮面周围皮肤干燥脱屑。血常规：白细胞7.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，正常。C反应蛋白：10mg/L，轻度升高。血糖：空腹血糖8.5mmol/L（升高），餐后2小时血糖12.0mmol/L（升高），提示血糖控制欠佳。糖化血红蛋白：8.5%（升高），提示近2-3个月血糖控制欠佳。肝肾功能：正常。尿常规：尿糖阳性，尿蛋白阴性，提示糖尿病。疮面分泌物细菌培养：金黄色葡萄球菌生长，药物敏感试验：对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、红霉素耐药。疮面组织病理检查：慢性炎症组织，可见肉芽组织，无恶变。胸部X线：心肺未见明显异常。腹部彩超：肝脾正常。
五、辨证分析
病因病机：患者年老体弱，加之糖尿病日久，耗伤气血，气血亏虚，正虚不能托毒外出，毒滞难化，腐肉不去，新肉不生，故疮口久不愈合，脓水清稀，肉色灰白，疮缘塌陷；气血亏虚，全身失养，故神疲乏力，气短懒言，面色无华，头晕目眩，心悸失眠；气血亏虚，卫外不固，故自汗，盗汗；气血亏虚，脾胃虚弱，运化失司，故食欲不振，大便溏薄；气血亏虚，肾阳不足，故小便清长。舌淡，苔薄白，脉细弱，均为气血两虚之象。
病位：脾、胃、肾、肌肤、经络、气血。
病性：本虚标实（气血两虚为本，余毒未清为标）。
六、治法
治则：补益气血，托毒生肌，健脾益肾。
治法：补益气血，托毒生肌，健脾益肾，收敛疮口。方用托里消毒散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：积极控制血糖（应用胰岛素或口服降糖药，使空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下），应用敏感抗生素（如万古霉素、利奈唑胺等，静脉滴注，疗程7-14天），局部换药（用生理盐水清洗疮面，清除坏死组织，用碘伏消毒，外敷生肌玉红膏或生肌散，每日1-2次），营养支持（加强营养，补充蛋白质、维生素、微量元素，促进创面愈合），密切观察病情变化，如出现创面扩大、红肿加重、发热、脓液增多、有脓臭味等，提示感染加重或脓毒血症，应及时处理（加强引流、更换抗生素、必要时手术清创）。外治：中药外敷（用生肌玉红膏或生肌散外敷疮面，每日1-2次，祛腐生肌，收敛疮口）；中药熏洗（用生黄芪、当归、金银花、蒲公英、紫花地丁、黄柏、苦参、白芷、桔梗等煎汤熏洗疮面，每日1-2次，每次20-30分钟，清热解毒，祛腐生肌）；艾灸治疗（取足三里、三阴交、关元、气海、中脘、脾俞、胃俞、肾俞等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，补益气血，温阳散寒，促进创面愈合）；穴位注射（取足三里、三阴交等穴，用黄芪注射液或当归注射液穴位注射，每穴1-2mL，每周2-3次，补益气血，促进创面愈合）。注意休息，加强营养，控制血糖，保持创面清洁干燥，避免搔抓，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查血糖、血常规、C反应蛋白、疮面分泌物细菌培养等，评估治疗效果，调整治疗方案。
方中黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草（四君子汤）补气健脾，托毒生肌，为君；当归、白芍、川芎、熟地黄、何首乌（四物汤）补血养血，活血调经，为臣；山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、陈皮、半夏健脾益气，渗湿止泻，化痰和胃，资气血生化之源；皂角刺、白芷、桔梗托毒排脓，消肿溃坚，宣肺利咽；金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、天花粉清热解毒，消肿散结，排脓生肌；牡丹皮、赤芍、丹参清热凉血，活血化瘀，散瘀止痛，促进创面愈合；枸杞子、山茱萸、菟丝子、补骨脂滋补肝肾，温补脾肾，强筋壮骨，增强托毒生肌之力；五味子、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩，益气生津，敛汗，安神；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，补益气血，托毒生肌，健脾益肾，收敛疮口，清热解毒，标本同治。
八、复诊
服药并控制血糖后，疮口脓水减少，色转黄稠，肉芽组织生长，肉色转红润，疮缘稍隆起，神疲乏力改善，气短懒言减轻，食欲不振改善，面色转润，头晕目眩减轻，心悸失眠改善，自汗盗汗减轻，大便成形，小便正常，无发热。舌淡红，苔薄白，脉细。疮面缩小至4cm×5cm，疮口变浅，约0.5cm，脓水减少，肉芽组织生长，色红润，疮周皮肤转润泽。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：5mg/L（下降）。血糖复查：空腹血糖6.5mmol/L（控制良好），餐后2小时血糖9.0mmol/L（控制良好）。糖化血红蛋白复查：7.0%（下降）。守上方去金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、牡丹皮、赤芍、丹参、五味子、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g、菟丝子15g、补骨脂12g、杜仲12g、续断12g，继服4周，补益气血，托毒生肌，健脾益肾，收敛疮口，巩固疗效。继续西医治疗，控制血糖，局部换药，营养支持。继续外治：中药外敷，中药熏洗，艾灸治疗，穴位注射。
疮口基本愈合，仅见少量瘢痕，脓水消失，肉芽组织生长良好，神疲乏力消失，气短懒言消失，食欲不振消失，面色红润，头晕目眩消失，心悸失眠消失，自汗盗汗消失，大便正常，小便正常，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细有力。疮面基本愈合，仅见少量瘢痕，疮周皮肤正常。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。血糖复查：空腹血糖6.0mmol/L（控制良好），餐后2小时血糖8.0mmol/L（控制良好）。糖化血红蛋白复查：6.5%（控制良好）。嘱其继续控制血糖，注意休息，加强营养，保持创面清洁干燥，避免搔抓，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查血糖、糖化血红蛋白等，预防复发。随访3个月，疮口愈合良好，无复发，血糖控制良好。
九、按语
辨证要点：痈气血两虚证，辨证要点为疮口久不愈合，脓水清稀，肉色灰白，疮缘塌陷，疮周皮色暗淡，无明显红肿，新肉难生，伴神疲乏力，气短懒言，食欲不振，面色无华，头晕目眩，心悸失眠，自汗，盗汗，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉细弱。患者多为年老体弱、久病耗伤气血者，糖尿病患者多见，血糖控制欠佳者病情缠绵难愈。核心病机为气血两虚，正虚不能托毒外出，毒滞难化，腐肉不去，新肉不生。
治疗心得：①痈气血两虚证（痈后期，溃脓后疮口久不愈合，正虚邪恋），治疗当以补益气血、托毒生肌、健脾益肾为主，托里消毒散为经典方；②补益气血与托毒生肌同用，标本兼顾；③健脾益肾与收敛疮口同用，促进创面愈合；④清热解毒与活血化瘀同用，清其余毒，促进新肉生长；⑤痈后期正虚邪恋，应及早扶正托毒，不可过用寒凉之品，以免冰伏邪气；⑥糖尿病患者痈肿难愈，必须积极控制血糖，血糖平稳是创面愈合的关键；⑦痈肿已溃脓，脓水清稀者，外用生肌玉红膏、生肌散等祛腐生肌，配合中药熏洗、艾灸、穴位注射等，促进创面愈合；⑧预防：注意皮肤清洁，避免搔抓，避免外伤，控制血糖，加强营养，增强体质，提高免疫力；⑨定期复查血糖、糖化血红蛋白、血常规、C反应蛋白等，评估治疗效果，调整治疗方案。