腹股沟斜疝（气虚下陷证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
右腹股沟区可复性包块2年，加重1个月。
二、现病史
患者，男，60岁，2年前无明显诱因出现右腹股沟区包块，常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧或用手推送可回纳，包块逐渐增大，坠入阴囊，伴局部坠胀不适，1个月来包块增大明显，坠胀不适加重，伴神疲乏力，气短，食欲不振，大便溏薄，小便清长，无腹痛，无呕吐，无发热，无包块不能回纳。患者有慢性咳嗽病史10年，有便秘病史5年。曾用疝气带压迫，效果不佳，仍包块反复出现。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，精神欠佳，面色㿠白，心肺听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，右腹股沟区可见一约6cm×8cm大小的包块，坠入阴囊，呈梨形，质软，表面光滑，无压痛，平卧或用手推送可回纳，回纳后用手指压住内环口，嘱患者咳嗽，包块不再出现，移开手指后包块再次出现，外环口扩大，可容纳2指，咳嗽时有冲击感，透光试验阴性。左腹股沟区正常。肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（每分钟4次）。舌淡，苔薄白，脉细弱。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色㿠白，右腹股沟区可见一约6cm×8cm大小的包块，坠入阴囊，呈梨形。舌淡，苔薄白。
闻诊：语声低微，气短，慢性咳嗽，无特殊气味。
问诊：右腹股沟区可复性包块2年，常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧或用手推送可回纳，包块逐渐增大，坠入阴囊，伴局部坠胀不适，1个月来包块增大明显，坠胀不适加重，神疲乏力，气短，食欲不振，大便溏薄，小便清长，无腹痛，无呕吐，无发热，无包块不能回纳。有慢性咳嗽病史10年，有便秘病史5年。
切诊：脉细弱，包块质软，表面光滑，无压痛，平卧或用手推送可回纳，外环口扩大，可容纳2指，咳嗽时有冲击感。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。精神欠佳，面色㿠白。心肺听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，右腹股沟区可见一约6cm×8cm大小的包块，坠入阴囊，呈梨形，质软，表面光滑，无压痛，平卧或用手推送可回纳，回纳后用手指压住内环口，嘱患者咳嗽，包块不再出现，移开手指后包块再次出现，外环口扩大，可容纳2指，咳嗽时有冲击感，透光试验阴性。左腹股沟区正常。肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（每分钟4次）。血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞35%，正常。C反应蛋白：5mg/L，正常。肝肾功能：正常。血糖：正常。血脂：正常。凝血功能：正常。心电图：窦性心律，正常心电图。胸部X线：双肺纹理增粗，提示慢性支气管炎。腹股沟彩超：右腹股沟区可见一约6cm×8cm大小的包块，内可见肠管回声，与腹腔相通，内环口扩大，约2.0cm，提示右腹股沟斜疝，疝内容物为肠管。腹部彩超：肝脾正常，未见明显异常。
五、辨证分析
病因病机：患者年老体弱，加之慢性咳嗽、便秘等导致腹内压增高，气虚下陷，升举无力，故右腹股沟区可复性包块，常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧或用手推送可回纳，包块逐渐增大，坠入阴囊；气虚下陷，气机不畅，故局部坠胀不适；气虚则全身机能减退，故神疲乏力，气短；气虚脾胃虚弱，运化失司，故食欲不振，大便溏薄；气虚肾阳不足，故小便清长；气虚气血生化不足，不能上荣于面，故面色㿠白。舌淡，苔薄白，脉细弱，均为气虚下陷之象。
病位：脾、肾、肝、腹股沟、经络。
病性：虚证（气虚下陷，升举无力，腹内压增高）。
六、治法
治则：补中益气，升阳举陷，健脾益肾。
治法：补中益气，升阳举陷，健脾益肾，理气止痛。方用补中益气汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：积极治疗慢性咳嗽、便秘等导致腹内压增高的疾病（如止咳化痰、润肠通便等），避免剧烈活动、重体力劳动、咳嗽、便秘、排尿困难等，用疝气带压迫内环口，防止疝内容物脱出，如出现疝内容物不能回纳、腹痛加剧、恶心呕吐、发热等，提示嵌顿疝或绞窄疝，应及时手术治疗（疝修补术、疝成形术、无张力疝修补术等）。外治：用疝气带压迫内环口，每日佩戴，防止疝内容物脱出；局部热敷，每日2-3次，每次20-30分钟，促进局部血液循环，缓解坠胀不适；针灸治疗（取足三里、三阴交、关元、气海、中极、归来、大敦、太冲等穴，补法，留针20-30分钟，每日1次，补中益气，升阳举陷，缓解坠胀不适）；艾灸治疗（取关元、气海、中极、归来、足三里、三阴交等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，补中益气，温阳散寒，升阳举陷）；中药外敷（用补中益气汤药渣热敷腹股沟区，每日1-2次，每次20-30分钟，促进局部血液循环，缓解坠胀不适）。注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免咳嗽、便秘、排尿困难等导致腹内压增高的因素，积极治疗慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等基础疾病，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持大便通畅，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查，如反复发作或疝内容物较大，建议手术治疗（无张力疝修补术），预防嵌顿疝和绞窄疝。
方中黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡（补中益气汤）补中益气，升阳举陷，为君；山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、茯苓健脾益气，渗湿止泻，资气血生化之源，为臣；枸杞子、山茱萸、熟地黄、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、杜仲、续断滋补肝肾，温补脾肾，强筋壮骨，增强升举之力；木香、枳壳、香附、白芍、延胡索、川楝子、乌药、小茴香、橘核、荔枝核疏肝理气，行气止痛，温经散寒，缓解局部坠胀不适；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，补中益气，升阳举陷，健脾益肾，理气止痛，温经散寒，标本同治。
八、复诊
服药后右腹股沟区包块脱出次数减少，坠胀不适减轻，神疲乏力改善，气短减轻，食欲不振改善，大便成形，小便正常，无腹痛，无呕吐，无发热，无包块不能回纳。舌淡红，苔薄白，脉细。右腹股沟区包块缩小至5cm×6cm，坠入阴囊减轻，质软，无压痛，平卧可回纳，外环口扩大，可容纳2指，咳嗽时有冲击感。血常规复查：正常。肝肾功能复查：正常。守上方去升麻、柴胡、延胡索、川楝子、乌药、小茴香、橘核、荔枝核，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g、菟丝子15g、杜仲12g、续断12g，继服4周，补中益气，升阳举陷，健脾益肾，巩固疗效。继续西医治疗，积极治疗慢性咳嗽、便秘等基础疾病，用疝气带压迫内环口。继续外治：局部热敷，针灸治疗，艾灸治疗，中药外敷。
右腹股沟区包块脱出明显减少，仅在剧烈咳嗽或重体力劳动时出现，平卧可回纳，坠胀不适消失，神疲乏力消失，气短消失，食欲不振消失，大便正常，小便正常，无腹痛，无呕吐，无发热，无包块不能回纳，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细有力。右腹股沟区包块缩小至4cm×5cm，不坠入阴囊，质软，无压痛，平卧可回纳，外环口扩大，可容纳1指，咳嗽时冲击感减轻。血常规复查：正常。肝肾功能复查：正常。腹股沟彩超复查：右腹股沟区可见一约4cm×5cm大小的包块，内可见肠管回声，与腹腔相通，内环口扩大，约1.5cm（缩小），提示右腹股沟斜疝，疝内容物为肠管，较前好转。嘱其继续注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免咳嗽、便秘、排尿困难等导致腹内压增高的因素，积极治疗慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等基础疾病，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持大便通畅，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查，如反复发作或疝内容物较大，建议手术治疗（无张力疝修补术），预防嵌顿疝和绞窄疝。随访3个月，包块脱出明显减少，仅在剧烈咳嗽时出现，平卧可回纳，无嵌顿疝和绞窄疝发生。
九、按语
辨证要点：腹股沟斜疝气虚下陷证，辨证要点为腹股沟区可复性包块，常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧或用手推送可回纳，包块逐渐增大，可坠入阴囊，呈梨形，伴局部坠胀不适，神疲乏力，气短，食欲不振，大便溏薄，小便清长，面色㿠白，舌淡，苔薄白，脉细弱。患者多为年老体弱、小儿、产妇，多有慢性咳嗽、便秘、排尿困难、重体力劳动等导致腹内压增高的诱因。核心病机为气虚下陷，升举无力，腹内压增高，腹腔内脏器经腹股沟管突出。
治疗心得：①腹股沟斜疝气虚下陷证（可复性疝，无嵌顿、绞窄征象），治疗当以补中益气、升阳举陷、健脾益肾为主，补中益气汤为经典方；②补中益气与升阳举陷同用，标本兼顾；③健脾益肾与理气止痛同用，增强升举之力，缓解坠胀不适；④温经散寒与疏肝理气同用，促进局部气血运行，缓解坠胀不适；⑤腹股沟斜疝应早期诊断，早期治疗，对于可复性疝、患者不愿手术或有手术禁忌症者，可采用中西医结合保守治疗，积极治疗慢性咳嗽、便秘、排尿困难等导致腹内压增高的基础疾病，用疝气带压迫内环口，配合中药内服和外治、局部热敷、针灸治疗、艾灸治疗、中药外敷等，定期复查，可减少脱出，缓解症状，预防嵌顿疝和绞窄疝；⑥腹股沟斜疝应密切观察病情变化，如出现疝内容物不能回纳、腹痛加剧、恶心呕吐、发热、包块紧张发硬、压痛明显等，提示嵌顿疝或绞窄疝，应及时手术治疗（疝修补术、疝成形术、无张力疝修补术、肠切除肠吻合术等），避免延误病情，导致肠坏死、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等严重并发症；⑦腹股沟斜疝保守治疗后易复发，反复发作或疝内容物较大者建议手术治疗（无张力疝修补术），是治愈腹股沟斜疝的根本方法；⑧预防：注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免咳嗽、便秘、排尿困难等导致腹内压增高的因素，积极治疗慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等基础疾病，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持大便通畅，适当运动，增强体质，提高免疫力，小儿应避免哭闹，产妇应注意产后恢复，年老体弱者应加强营养，适当锻炼；⑨定期复查血常规、C反应蛋白、肝肾功能、凝血功能、腹股沟彩超等，评估治疗效果，调整治疗方案。