急性胰腺炎（肝胆湿热证）

上腹部剧烈疼痛1天，伴恶心呕吐发热。

患者，男，40岁，1天前因饮酒及进食油腻食物后出现上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样疼痛，阵发性加剧，向腰背部放射，呈束带状，伴恶心，呕吐5次，呕吐物为胃内容物，后为胆汁样物，呕吐后腹痛不缓解，伴发热，体温38.5℃，腹胀，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短黄，无腹泻，无呕血便血，无黄疸。患者有胆囊结石病史3年，有饮酒史。曾予山莨菪碱注射液肌肉注射，效果不佳，仍上腹部剧烈疼痛发热。查体：体温38.3℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，急性病容，痛苦面容，心肺听诊正常，腹膨隆，上腹部压痛明显，轻度反跳痛，腹肌紧张（轻度），未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（每分钟1-2次），未闻及血管杂音。舌红，苔黄腻，脉弦数。

望诊：急性病容，痛苦面容，腹膨隆。舌红，苔黄腻。

闻诊：语声正常，恶心，呕吐，无特殊气味。

问诊：上腹部剧烈疼痛1天，呈持续性刀割样疼痛，阵发性加剧，向腰背部放射，呈束带状，恶心，呕吐5次，呕吐物为胃内容物，后为胆汁样物，呕吐后腹痛不缓解，发热，体温38.5℃，腹胀，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短黄，无腹泻，无呕血便血，无黄疸。有胆囊结石病史3年，有饮酒史，发病前饮酒及进食油腻食物。

切诊：脉弦数，上腹部压痛明显，轻度反跳痛，腹肌紧张（轻度），肠鸣音减弱。

体温38.3℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg。急性病容，痛苦面容。心肺听诊正常。腹膨隆，上腹部压痛明显，轻度反跳痛，腹肌紧张（轻度），未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（每分钟1-2次），未闻及血管杂音。血常规：白细胞15.5×10⁹/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞10%，提示严重细菌感染。C反应蛋白：100mg/L，明显升高。降钙素原：2ng/mL，明显升高，提示细菌感染。血淀粉酶：800U/L（明显升高，正常<125U/L，超过正常值3倍以上，提示急性胰腺炎）。尿淀粉酶：1500U/L（明显升高）。血脂肪酶：500U/L（明显升高，正常<60U/L，特异性高于淀粉酶）。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）100U/L（升高），谷草转氨酶（AST）90U/L（升高），总胆红素30μmol/L（升高），直接胆红素20μmol/L（升高），提示肝功能损害和梗阻性黄疸（胆源性胰腺炎）。肾功能：血肌酐100μmol/L（正常高限），尿素氮7.0mmol/L（轻度升高），提示肾功能轻度损害。血糖：8.5mmol/L（升高，应激性高血糖）。血脂：甘油三酯5.0mmol/L（明显升高，提示高脂血症性胰腺炎可能），总胆固醇6.0mmol/L（升高）。电解质：钠135mmol/L，钾3.5mmol/L，氯95mmol/L，钙2.0mmol/L（降低，提示低钙血症，重症胰腺炎的标志），提示脱水和电解质紊乱。凝血功能：正常。动脉血气：pH 7.35，PaO₂ 80mmHg，PaCO₂ 35mmHg，BE -3mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒，低氧血症。腹部彩超：胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，胆总管内径约1.0cm（扩张），胰腺增大，约12cm×5cm，胰腺回声减低，不均匀，胰周可见少量液性暗区，提示急性胰腺炎（水肿型）、胆囊结石、胆总管扩张（胆源性胰腺炎）。腹部CT（必要时）：胰腺增大，密度减低，不均匀，胰周脂肪间隙模糊，可见渗出，胰周可见少量积液，胆囊结石，胆总管扩张，提示急性胰腺炎（水肿型），未见胰腺坏死、假性囊肿、脓肿等。

病因病机：患者有胆囊结石病史，加之饮酒及进食油腻食物，导致肝胆气滞，湿热蕴结，气机阻滞，胆汁排泄不畅，胆汁逆流入胰管，激活胰酶，导致胰腺自身消化，故上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样疼痛，阵发性加剧，向腰背部放射，呈束带状；肝胆气滞，湿热蕴结，胃气上逆，故恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，后为胆汁样物，呕吐后腹痛不缓解；肝胆湿热，正邪交争，故发热；肝胆湿热，气机阻滞，腑气不通，故腹胀，大便干结；肝胆湿热，耗伤津液，故口干，口苦，小便短黄；肝胆湿热，胆汁外溢，故黄疸（总胆红素、直接胆红素升高）；肝胆湿热，气机阻滞，故上腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张；肝胆湿热，肠道传导失司，故肠鸣音减弱。舌红，苔黄腻，脉弦数，均为肝胆湿热之象。

病位：肝、胆、脾、胃、胰腺、肠腑、经络、全身。

病性：实证（肝胆气滞，湿热蕴结，气机阻滞，热毒炽盛，腑气不通，胰腺自身消化）。

治则：疏肝利胆，清热利湿，通腑泄热，行气止痛，和胃止呕。
治法：疏肝利胆，清热利湿，通腑泄热，行气止痛，和胃止呕，清热解毒。方用龙胆泻肝汤合大柴胡汤合清胰汤加减。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服或胃管注入。配合西医治疗：住院治疗（最好ICU监护），禁食水，胃肠减压（留置胃管，持续负压吸引），静脉补液，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，营养支持（肠外营养，待病情稳定后逐渐过渡到肠内营养），抑制胰腺分泌（如生长抑素、奥曲肽等，持续静脉泵入），抑制胰酶活性（如乌司他丁、加贝酯等），应用抗生素（如亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、甲硝唑等，联合应用覆盖革兰阴性菌和厌氧菌，疗程10-14天，预防和治疗胰腺感染），对症治疗（解痉止痛如山莨菪碱、哌替啶等，避免使用吗啡，退热，止吐等），密切观察病情变化，如出现腹痛加剧、高热不退、黄疸加重、腹肌紧张加重、反跳痛明显、出现休克、低钙血症、高血糖、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、胰腺坏死、胰腺脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等，提示重症急性胰腺炎，应及时ICU治疗，必要时手术治疗（胰腺坏死组织清除术、腹腔引流术、胆囊切除术、胆总管探查取石T管引流术等）。外治：中药灌肠（大承气汤浓煎100-200mL，保留灌肠，每日1-2次，促进排便排气，减轻腹胀，促进胰酶排泄）；腹部外敷（用大黄、芒硝研末，用醋或蜂蜜调成糊状，外敷上腹部，每日1-2次，促进炎症消散，缓解疼痛，注意保护皮肤，避免灼伤）；针灸治疗（取足三里、阳陵泉、胆囊穴、中脘、内关、合谷、曲池、太冲等穴，强刺激，留针20-30分钟，每日1-2次，缓解疼痛，促进肠道蠕动，减轻腹胀）。注意休息，禁食水，避免饮酒，避免油腻食物，避免暴饮暴食，保持心情舒畅，避免情志刺激，密切观察腹痛、腹胀、呕吐、排气排便、体温、血压、心率、呼吸、尿量、血常规、C反应蛋白、降钙素原、血淀粉酶、血脂肪酶、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、动脉血气、腹部彩超、腹部CT等变化，警惕重症急性胰腺炎、胰腺坏死、胰腺脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症。

辨证要点：急性胰腺炎肝胆湿热证，辨证要点为上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样疼痛，阵发性加剧，向腰背部放射，呈束带状，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，后为胆汁样物，呕吐后腹痛不缓解，发热，腹胀，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短黄，可有黄疸，上腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱，舌红，苔黄腻，脉弦数。患者多有胆囊结石、饮酒、高脂血症、暴饮暴食等诱因，好发于青壮年。核心病机为肝胆气滞，湿热蕴结，气机阻滞，胆汁排泄不畅，胆汁逆流入胰管，激活胰酶，导致胰腺自身消化，热毒炽盛，腑气不通。

治疗心得：①急性胰腺炎肝胆湿热证（急性水肿型胰腺炎，无胰腺坏死、感染、多器官功能障碍等征象），治疗当以疏肝利胆、清热利湿、通腑泄热、行气止痛、和胃止呕为主，龙胆泻肝汤合大柴胡汤合清胰汤为经典方；②疏肝利胆与清热利湿同用，标本兼顾；③通腑泄热与行气止痛同用，促进排便排气，减轻腹胀，缓解疼痛；④清热解毒与活血化瘀同用，预防和治疗胰腺感染，改善胰腺微循环，促进炎症消散；⑤急性胰腺炎应早期诊断，早期治疗，住院治疗（最好ICU监护），禁食水，胃肠减压，静脉补液，纠正水电解质紊乱，营养支持，抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，应用抗生素（联合应用覆盖革兰阴性菌和厌氧菌），配合中药内服和灌肠、腹部外敷、针灸治疗等，密切观察病情变化，可提高疗效，减少并发症，降低死亡率；⑥急性胰腺炎应密切观察病情变化，如出现腹痛加剧、高热不退、黄疸加重、腹肌紧张加重、反跳痛明显、出现休克、低钙血症、高血糖、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、胰腺坏死、胰腺脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等，提示重症急性胰腺炎，应及时ICU治疗，必要时手术治疗，避免延误病情；⑦急性胰腺炎保守治疗后易复发，应积极治疗诱因（如胆囊结石、高脂血症、饮酒等），预防复发；⑧预防：注意饮食卫生，避免饮酒，避免油腻食物，避免暴饮暴食，清淡饮食，低脂饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，控制体重，降低血脂，积极治疗胆囊结石、高脂血症等基础疾病；⑨定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、血淀粉酶、血脂肪酶、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、动脉血气、腹部彩超、腹部CT等，评估治疗效果，调整治疗方案。