胆石症（肝胆湿热证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
右上腹隐痛反复发作3年，加重1天。
二、现病史
患者，女，45岁，3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，反复发作，多在进食油腻食物后加重，伴腹胀，嗳气，口苦，食欲不振，1天前因进食油腻食物后右上腹隐痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心，无呕吐，无发热，无黄疸，无腹泻，无呕血便血。曾予消炎利胆片口服，效果不佳，仍右上腹隐痛反复发作。查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，精神尚可，心肺听诊正常，腹平，右上腹轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（每分钟4次），未闻及血管杂音。舌红，苔黄腻，脉弦数。
三、四诊资料
望诊：精神尚可，腹平。舌红，苔黄腻。
闻诊：语声正常，嗳气，无特殊气味。
问诊：右上腹隐痛反复发作3年，多在进食油腻食物后加重，伴腹胀，嗳气，口苦，食欲不振，1天前因进食油腻食物后右上腹隐痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心，无呕吐，无发热，无黄疸，无腹泻，无呕血便血。
切诊：脉弦数，右上腹轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性。
四、辅助检查
体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。精神尚可。心肺听诊正常。腹平，右上腹轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（每分钟4次），未闻及血管杂音。血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞35%，正常。C反应蛋白：5mg/L，正常。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）40U/L（正常高限），谷草转氨酶（AST）35U/L（正常），总胆红素20μmol/L（正常高限），直接胆红素10μmol/L（正常高限），提示肝功能轻度异常。肾功能：正常。血糖：正常。血脂：总胆固醇6.0mmol/L（升高），甘油三酯2.0mmol/L（升高），低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（升高），提示高脂血症（胆石症的危险因素）。血淀粉酶：正常（排除胰腺炎）。腹部彩超：胆囊大小正常，约7cm×3cm，胆囊壁不厚，约0.2cm，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，最大约1.2cm，可随体位移动，胆总管内径约0.6cm，未见明显扩张，提示胆囊结石（多发），胆囊壁不厚，无急性胆囊炎征象。腹部CT（必要时）：胆囊内可见结石影，胆囊壁不厚，胆总管未见扩张，提示胆囊结石。
五、辨证分析
病因病机：患者素体肝胆气滞，加之饮食不节，嗜食油腻肥甘，导致肝胆湿热蕴结，气机阻滞，胆汁排泄不畅，久则煎熬成石，故右上腹隐痛反复发作，多在进食油腻食物后加重；肝胆气滞，湿热蕴结，气机阻滞，故腹胀，嗳气，口苦，食欲不振；肝胆湿热，胃气上逆，故恶心；肝胆湿热，胆汁排泄不畅，故肝功能轻度异常（ALT、总胆红素、直接胆红素正常高限）；肝胆湿热，气机阻滞，故右上腹轻度压痛。舌红，苔黄腻，脉弦数，均为肝胆湿热之象。
病位：肝、胆、脾、胃、经络。
病性：实证（肝胆气滞，湿热蕴结，气机阻滞，胆汁排泄不畅，久则成石）。
六、治法
治则：疏肝利胆，清热利湿，通淋排石，行气止痛。
治法：疏肝利胆，清热利湿，通淋排石，行气止痛，健脾和胃。方用龙胆泻肝汤合三金排石汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：低脂饮食，避免油腻食物，避免暴饮暴食，对症治疗（解痉止痛如山莨菪碱等，利胆药物如熊去氧胆酸等），如出现急性胆囊炎、胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎等并发症，应及时住院治疗，必要时手术治疗（胆囊切除术、胆总管探查取石T管引流术、ERCP取石术等）。外治：右上腹外敷金黄膏或玉露膏，每日1换；或用50%硫酸镁溶液湿敷右上腹，每日2-3次，每次20-30分钟，促进胆囊收缩，利胆排石；局部热敷，每日2-3次，每次20-30分钟，促进胆囊收缩，利胆排石；针灸治疗（取阳陵泉、胆囊穴、足三里、太冲、期门、日月、内关、合谷等穴，强刺激，留针20-30分钟，每日1-2次，促进胆囊收缩，利胆排石，缓解疼痛）；耳穴压豆（取肝、胆、胰、十二指肠、神门、交感等穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，促进胆囊收缩，利胆排石）；总攻排石疗法（在医生指导下进行，口服利胆药物→静脉注射吗啡→口服硫酸镁→口服脂肪餐→针灸，促进胆囊收缩，利胆排石，适用于胆囊结石直径<1cm、胆囊收缩功能良好、无急性胆囊炎、无胆总管结石的患者）。注意休息，低脂饮食，避免油腻食物，避免暴饮暴食，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，控制体重，降低血脂，定期复查腹部彩超，观察胆囊结石变化，如反复发作建议手术切除胆囊（腹腔镜胆囊切除术），预防复发和并发症。
方中龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草（龙胆泻肝汤）清泻肝胆实火，清利肝经湿热，为君；金钱草、海金沙、鸡内金、郁金（三金排石汤）清热利湿，通淋排石，利胆退黄，为臣；川楝子、延胡索、木香、青皮、陈皮、枳壳、香附、白芍疏肝理气，行气止痛，柔肝缓急，缓解腹痛腹胀；白术、茯苓、薏苡仁健脾益气，渗湿止泻，资气血生化之源；茵陈、大黄、芒硝清热利湿，利胆退黄，通腑泄热，使湿热从二便而去，促进排石；蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘清热解毒，泻火燥湿；半夏、生姜、大枣和胃降逆，止呕，调和诸药。诸药合用，疏肝利胆，清热利湿，通淋排石，行气止痛，健脾和胃，标本同治。
八、复诊
服药后右上腹隐痛明显减轻，发作次数减少，腹胀减轻，嗳气减少，口苦减轻，食欲不振改善，恶心消失，无发热，无黄疸，无呕吐，无腹泻。舌淡红，苔薄黄腻，脉弦。右上腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性。肝功能复查：ALT 35U/L（正常），AST 30U/L（正常），总胆红素18μmol/L（正常），直接胆红素8μmol/L（正常）。血脂复查：总胆固醇5.5mmol/L（下降），甘油三酯1.8mmol/L（下降），低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L（下降）。腹部彩超复查：胆囊大小正常，胆囊壁不厚，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，最大约1.0cm（较前缩小），胆总管内径正常。守上方去龙胆草、黄芩、栀子、大黄、芒硝、蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘，加黄芪30g、当归12g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、枸杞子12g、熟地黄15g，继服4周，疏肝利胆，健脾益气，养血柔肝，清热利湿，通淋排石，促进恢复。继续低脂饮食，避免油腻食物，适当运动，控制体重，降低血脂。继续外治：局部热敷，针灸治疗，耳穴压豆。
右上腹隐痛消失，无腹痛，无腹胀，无嗳气，无口苦，食欲不振消失，恶心消失，无发热，无黄疸，无呕吐，无腹泻，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。右上腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性。肝功能复查：正常。血脂复查：总胆固醇5.0mmol/L（正常），甘油三酯1.5mmol/L（正常），低密度脂蛋白胆固醇3.0mmol/L（正常）。腹部彩超复查：胆囊大小正常，胆囊壁不厚，胆囊内可见少量强回声光团，后方伴声影，最大约0.5cm（明显缩小），胆总管内径正常。嘱其继续低脂饮食，避免油腻食物，避免暴饮暴食，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，控制体重，降低血脂，定期复查腹部彩超，观察胆囊结石变化，如反复发作建议手术切除胆囊（腹腔镜胆囊切除术），预防复发和并发症。随访6个月，未再复发，饮食正常，无腹痛，胆囊结石大小稳定。
九、按语
辨证要点：胆石症肝胆湿热证，辨证要点为右上腹隐痛反复发作，多在进食油腻食物后加重，伴腹胀，嗳气，口苦，食欲不振，可有恶心，无发热，无黄疸，右上腹轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，舌红，苔黄腻，脉弦数。患者多有高脂血症、肥胖、饮食不节、嗜食油腻肥甘等危险因素，好发于中年肥胖女性。核心病机为肝胆气滞，湿热蕴结，气机阻滞，胆汁排泄不畅，久则煎熬成石。
治疗心得：①胆石症肝胆湿热证（静止期或慢性期，无急性胆囊炎、胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎等并发症），治疗当以疏肝利胆、清热利湿、通淋排石、行气止痛为主，龙胆泻肝汤合三金排石汤为经典方；②疏肝利胆与清热利湿同用，标本兼顾；③通淋排石与行气止痛同用，促进胆囊收缩，利胆排石，缓解疼痛；④健脾和胃与养血柔肝同用，促进恢复，预防复发；⑤胆石症应早期诊断，早期治疗，对于静止期或慢性期胆囊结石、无并发症、患者不愿手术或有手术禁忌症者，可采用中西医结合保守治疗，低脂饮食，避免油腻食物，避免暴饮暴食，对症治疗，配合中药内服和外治、局部热敷、针灸治疗、耳穴压豆、总攻排石疗法等，定期复查腹部彩超，观察胆囊结石变化，可提高疗效，减少复发；⑥胆石症应密切观察病情变化，如出现急性胆囊炎、胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊穿孔、胆囊坏疽、弥漫性腹膜炎、感染性休克等并发症，应及时住院治疗，必要时手术治疗（胆囊切除术、胆总管探查取石T管引流术、ERCP取石术等），避免延误病情；⑦胆石症保守治疗后易复发，反复发作建议手术切除胆囊（腹腔镜胆囊切除术）；⑧预防：注意饮食卫生，避免油腻食物，避免暴饮暴食，清淡饮食，低脂饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，控制体重，降低血脂，定期复查腹部彩超；⑨定期复查血常规、C反应蛋白、肝功能、血脂、腹部彩超等，评估治疗效果，调整治疗方案。