急性胆囊炎（肝胆湿热证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
右上腹疼痛2天，伴发热恶心呕吐。
二、现病史
患者，女，50岁，2天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，伴发热，体温38.5℃，恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短黄，无腹泻，无呕血便血，无黄疸。患者有胆囊结石病史5年。曾予山莨菪碱注射液肌肉注射，效果不佳，仍右上腹疼痛发热。查体：体温38.3℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，急性病容，痛苦面容，心肺听诊正常，腹平，右上腹压痛明显，轻度反跳痛，腹肌紧张（轻度），Murphy征阳性，未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（每分钟4次），未闻及血管杂音。舌红，苔黄腻，脉弦数。
三、四诊资料
望诊：急性病容，痛苦面容，腹平。舌红，苔黄腻。
闻诊：语声正常，恶心，呕吐，无特殊气味。
问诊：右上腹疼痛2天，呈持续性胀痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，发热，体温38.5℃，恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短黄，无腹泻，无呕血便血，无黄疸。有胆囊结石病史5年，发病前进食油腻食物。
切诊：脉弦数，右上腹压痛明显，轻度反跳痛，腹肌紧张（轻度），Murphy征阳性。
四、辅助检查
体温38.3℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。急性病容，痛苦面容。心肺听诊正常。腹平，右上腹压痛明显，轻度反跳痛，腹肌紧张（轻度），Murphy征阳性，未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（每分钟4次），未闻及血管杂音。血常规：白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞12%，提示细菌感染。C反应蛋白：60mg/L，明显升高。降钙素原：0.8ng/mL，升高，提示细菌感染。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）80U/L（轻度升高），谷草转氨酶（AST）70U/L（轻度升高），总胆红素25μmol/L（轻度升高），直接胆红素15μmol/L（轻度升高），提示肝功能轻度损害和轻度梗阻性黄疸。肾功能：正常。血糖：正常。电解质：正常。血淀粉酶：正常（排除胰腺炎）。腹部彩超：胆囊增大，约10cm×5cm，胆囊壁增厚，约0.5cm，呈"双边征"，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，最大约1.5cm，可随体位移动，胆囊周围可见少量液性暗区，胆总管内径约0.8cm，未见明显扩张，提示急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊周围少量积液。腹部CT（必要时）：胆囊增大，胆囊壁增厚，增强扫描胆囊壁强化，胆囊内可见结石影，胆囊周围可见渗出，提示急性胆囊炎、胆囊结石。
五、辨证分析
病因病机：患者有胆囊结石病史，加之进食油腻食物，导致肝胆气滞，湿热蕴结，气机阻滞，故右上腹疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，向右肩背部放射；肝胆气滞，湿热蕴结，正邪交争，故发热；肝胆气滞，湿热蕴结，胃气上逆，故恶心，呕吐，食欲不振；肝胆湿热，耗伤津液，故口干，口苦，大便干结，小便短黄；肝胆湿热，胆汁外溢，故轻度黄疸（总胆红素、直接胆红素轻度升高）；肝胆湿热，气机阻滞，故右上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，Murphy征阳性。舌红，苔黄腻，脉弦数，均为肝胆湿热之象。
病位：肝、胆、脾、胃、经络。
病性：实证（肝胆气滞，湿热蕴结，气机阻滞，热毒炽盛）。
六、治法
治则：疏肝利胆，清热利湿，通腑泄热，行气止痛。
治法：疏肝利胆，清热利湿，通腑泄热，行气止痛，和胃止呕。方用龙胆泻肝汤合大柴胡汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：住院治疗，禁食或流质饮食，静脉补液，纠正水电解质紊乱，营养支持，静脉输注抗生素（如头孢呋辛、头孢曲松、左氧氟沙星、甲硝唑等，联合应用覆盖革兰阴性菌和厌氧菌，疗程7-10天），对症治疗（解痉止痛如山莨菪碱、哌替啶等，退热，止吐等），密切观察病情变化，如出现腹痛加剧、高热不退、黄疸加重、腹肌紧张加重、反跳痛明显、出现休克、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、胆囊坏疽、急性梗阻性化脓性胆管炎等，应及时手术治疗（胆囊切除术、胆囊造瘘术、胆总管探查取石T管引流术等）。外治：右上腹外敷金黄膏或玉露膏，每日1换；或用50%硫酸镁溶液湿敷右上腹，每日2-3次，每次20-30分钟，促进炎症消散，缓解疼痛；局部热敷，每日2-3次，每次20-30分钟，促进炎症消散；针灸治疗（取阳陵泉、胆囊穴、足三里、太冲、期门、日月、内关、合谷等穴，强刺激，留针20-30分钟，每日1-2次，缓解疼痛，促进胆囊收缩，利胆排石）。注意休息，禁食或流质饮食，避免油腻食物，避免暴饮暴食，保持心情舒畅，避免情志刺激，密切观察腹痛、发热、黄疸、血常规、肝功能、腹部体征等变化，警惕胆囊穿孔、胆囊坏疽、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克等并发症。
方中龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草（龙胆泻肝汤）清泻肝胆实火，清利肝经湿热，为君；大黄、枳实、白芍、半夏、生姜、大枣（大柴胡汤）和解少阳，内泻热结，疏肝利胆，行气止痛，为臣；金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、川楝子、延胡索、木香、青皮、陈皮疏肝利胆，行气止痛，消食化积，利胆排石；蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘、黄连、黄柏清热解毒，泻火燥湿；茵陈、大黄、芒硝清热利湿，利胆退黄，通腑泄热，使湿热从二便而去。诸药合用，疏肝利胆，清热利湿，通腑泄热，行气止痛，和胃止呕，利胆排石，标本同治。
八、复诊
经中西医结合保守治疗后，右上腹疼痛明显减轻，呈持续性隐痛，无阵发性加剧，发热消退，体温37.2℃，恶心呕吐消失，食欲不振改善，口干口苦减轻，大便通畅，小便正常，无黄疸。舌淡红，苔薄黄腻，脉弦数。右上腹压痛减轻，无反跳痛，腹肌紧张消失，Murphy征弱阳性。血常规复查：白细胞9.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞25%，好转。C反应蛋白复查：20mg/L，下降。降钙素原复查：0.2ng/mL，下降。肝功能复查：ALT 50U/L（下降），AST 40U/L（下降），总胆红素20μmol/L（下降），直接胆红素10μmol/L（下降）。腹部彩超复查：胆囊缩小至8cm×4cm，胆囊壁增厚减轻至0.3cm，胆囊周围液性暗区消失，胆囊内结石同前，胆总管内径正常。守上方去龙胆草、黄芩、栀子、大黄、芒硝、黄连、黄柏、紫花地丁，加黄芪30g、当归12g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、白芍12g、枸杞子12g，继服7剂，疏肝利胆，健脾益气，养血柔肝，清热利湿，促进恢复。继续西医治疗，抗生素逐渐减量，改为半流质饮食，逐渐过渡到低脂普食。继续外治：右上腹外敷金黄膏，局部热敷，针灸治疗。
右上腹疼痛消失，无腹痛，无腹胀，发热消失，体温正常，恶心呕吐消失，食欲不振消失，口干口苦消失，大便正常，小便正常，无黄疸，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。右上腹无压痛，无反跳痛，腹肌柔软，Murphy征阴性。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。降钙素原复查：正常。肝功能复查：正常。腹部彩超复查：胆囊大小正常，约7cm×3cm，胆囊壁正常，约0.2cm，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，最大约1.5cm，胆总管内径正常。嘱其注意饮食卫生，避免油腻食物，避免暴饮暴食，清淡饮食，低脂饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查腹部彩超，观察胆囊结石变化，如反复发作建议手术切除胆囊（腹腔镜胆囊切除术），预防复发和并发症。随访3个月，未再复发，饮食正常，无腹痛。
九、按语
辨证要点：急性胆囊炎肝胆湿热证，辨证要点为右上腹疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，伴发热，恶心，呕吐，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短黄，可有黄疸，右上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，Murphy征阳性，舌红，苔黄腻，脉弦数。患者多有胆囊结石病史，发病前多有进食油腻食物诱因，好发于中年肥胖女性。核心病机为肝胆气滞，湿热蕴结，气机阻滞，热毒炽盛。
治疗心得：①急性胆囊炎肝胆湿热证（单纯性急性胆囊炎，无胆囊穿孔、胆囊坏疽、急性梗阻性化脓性胆管炎等征象），治疗当以疏肝利胆、清热利湿、通腑泄热、行气止痛为主，龙胆泻肝汤合大柴胡汤为经典方；②疏肝利胆与清热利湿同用，标本兼顾；③通腑泄热与行气止痛同用，促进湿热排泄，缓解疼痛；④利胆排石与和胃止呕同用，促进胆囊收缩，利胆排石，缓解呕吐；⑤急性胆囊炎应早期诊断，早期治疗，对于单纯性急性胆囊炎、无并发症、患者不愿手术或有手术禁忌症者，可采用中西医结合保守治疗，禁食或流质饮食，静脉补液，营养支持，静脉输注抗生素（联合应用覆盖革兰阴性菌和厌氧菌），配合中药内服和外治、局部热敷、针灸治疗等，密切观察病情变化，可提高疗效，避免手术；⑥急性胆囊炎应密切观察病情变化，如出现腹痛加剧、高热不退、黄疸加重、腹肌紧张加重、反跳痛明显、出现休克、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、胆囊坏疽、急性梗阻性化脓性胆管炎等，应及时手术治疗（胆囊切除术、胆囊造瘘术、胆总管探查取石T管引流术等），避免延误病情；⑦急性胆囊炎保守治疗后易复发，反复发作建议手术切除胆囊（腹腔镜胆囊切除术）；⑧预防：注意饮食卫生，避免油腻食物，避免暴饮暴食，清淡饮食，低脂饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，控制体重，定期复查腹部彩超；⑨定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、肝功能、腹部彩超等，评估治疗效果，调整治疗方案。