肠梗阻（气滞血瘀证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
腹痛腹胀伴停止排气排便2天。
二、现病史
患者，男，45岁，2天前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性绞痛，部位以脐周为主，伴腹胀，恶心，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，后为胆汁样物，停止排气排便，无发热，无腹泻，无呕血便血。患者3年前曾行阑尾切除术。曾予山莨菪碱注射液肌肉注射，效果不佳，仍腹痛腹胀停止排气排便。查体：体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，急性病容，痛苦面容，心肺听诊正常，腹膨隆，可见肠型及蠕动波，腹软，脐周压痛明显，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，每分钟10-15次，可闻及气过水声及金属音，未闻及血管杂音。直肠指检：直肠空虚，未触及包块，指套无血染。舌红，苔薄白，脉弦紧。
三、四诊资料
望诊：急性病容，痛苦面容，腹膨隆，可见肠型及蠕动波。舌红，苔薄白。
闻诊：语声正常，恶心，呕吐，肠鸣音亢进，可闻及气过水声及金属音，无特殊气味。
问诊：腹痛2天，呈阵发性绞痛，部位以脐周为主，腹胀，恶心，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，后为胆汁样物，停止排气排便，无发热，无腹泻，无呕血便血。3年前曾行阑尾切除术。
切诊：脉弦紧，腹软，脐周压痛明显，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音亢进。
四、辅助检查
体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。急性病容，痛苦面容。心肺听诊正常。腹膨隆，可见肠型及蠕动波，腹软，脐周压痛明显，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，每分钟10-15次，可闻及气过水声及金属音，未闻及血管杂音。直肠指检：直肠空虚，未触及包块，指套无血染。血常规：白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%，正常或轻度升高。C反应蛋白：15mg/L，轻度升高。电解质：钠135mmol/L，钾3.5mmol/L，氯95mmol/L，提示轻度脱水和电解质紊乱。肝肾功能：正常。血糖：正常。血淀粉酶：正常（排除胰腺炎）。腹部立位平片：小肠扩张积气，可见多个液平面，呈阶梯状排列，结肠内无气体，提示机械性小肠梗阻。腹部彩超：小肠扩张，内径约3-4cm，肠壁增厚，蠕动增强，肠腔内可见液性暗区，提示肠梗阻，未见明显肿块。腹部CT（必要时）：小肠扩张积气积液，可见移行带，提示粘连性肠梗阻，未见肠扭转、肠套叠、肿瘤等。
五、辨证分析
病因病机：患者3年前曾行阑尾切除术，术后肠粘连，加之饮食不节，情志不畅，导致肠道传化失司，气机阻滞，血行不畅，气滞血瘀，故腹痛，呈阵发性绞痛，部位以脐周为主；肠道传化失司，气机阻滞，腑气不通，故腹胀，停止排气排便；肠道传化失司，胃气上逆，故恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，后为胆汁样物；气滞血瘀，故脐周压痛明显；肠道传化失司，肠鸣音亢进，可闻及气过水声及金属音。舌红，苔薄白，脉弦紧，均为气滞血瘀之象。
病位：肠腑、气血、经络。
病性：实证（肠道传化失司，气机阻滞，血行不畅，气滞血瘀，腑气不通）。
六、治法
治则：行气活血，通腑泄热，润肠通便。
治法：行气活血，通腑泄热，润肠通便，和胃止呕。方用大承气汤合桃红四物汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服或胃管注入。配合西医治疗：住院治疗，禁食水，胃肠减压（留置胃管，持续负压吸引），静脉补液，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，营养支持（肠外营养），应用抗生素（如头孢呋辛、头孢曲松、左氧氟沙星、甲硝唑等，预防和治疗肠道细菌感染），对症治疗（解痉止痛、止吐等），密切观察病情变化，如出现腹痛加剧、高热不退、腹肌紧张加重、反跳痛明显、出现休克、腹腔穿刺抽出血性液体等，提示绞窄性肠梗阻、肠坏死、肠穿孔、弥漫性腹膜炎等，应及时手术治疗（粘连松解术、肠切除肠吻合术等）。外治：中药灌肠（大承气汤浓煎100-200mL，保留灌肠，每日1-2次，促进排便排气）；腹部热敷（用热水袋或中药热敷包热敷腹部，每日2-3次，每次20-30分钟，促进肠道蠕动，缓解腹痛腹胀）；针灸治疗（取足三里、天枢、中脘、内关、合谷、曲池等穴，强刺激，留针20-30分钟，每日1-2次，缓解腹痛，促进肠道蠕动）；腹部按摩（顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进肠道蠕动，缓解腹胀）。注意休息，禁食水，避免暴饮暴食，避免饱食后急剧奔走，保持心情舒畅，避免情志刺激，密切观察腹痛、腹胀、呕吐、排气排便、体温、血常规、腹部体征等变化，警惕绞窄性肠梗阻、肠坏死、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等并发症。
方中大黄、芒硝、枳实、厚朴（大承气汤）峻下热结，通腑泄热，行气消胀，为君；桃仁、红花、当归、赤芍、生地黄、川芎（桃红四物汤）活血化瘀，养血和血，为臣；丹参、延胡索、川楝子、木香、青皮、陈皮、柴胡行气活血，疏肝理气，和营止痛，缓解腹痛；黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；半夏、生姜、大枣、甘草和胃降逆，止呕，调和诸药；莱菔子、槟榔、郁李仁、火麻仁消食导滞，行气消胀，润肠通便，促进排便排气。诸药合用，行气活血，通腑泄热，润肠通便，和胃止呕，标本同治。
八、复诊
经中西医结合保守治疗后，腹痛明显减轻，呈持续性隐痛，无阵发性加剧，腹胀减轻，恶心呕吐消失，已排气，排少量稀便，无发热，无呕血便血。舌淡红，苔薄白，脉弦。腹膨隆减轻，肠型及蠕动波消失，腹软，脐周压痛减轻，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音正常（每分钟4-5次），未闻及气过水声及金属音。血常规复查：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，正常。C反应蛋白复查：8mg/L，下降。电解质复查：钠138mmol/L，钾4.0mmol/L，氯100mmol/L，正常。腹部立位平片复查：小肠扩张积气减轻，液平面减少，结肠内可见气体，提示肠梗阻缓解。守上方去大黄、芒硝、黄芩、黄连、延胡索、川楝子，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、当归12g、白芍12g，继服5剂，健脾益气，活血化瘀，行气和胃，促进恢复。继续西医治疗，改为流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普食，抗生素逐渐减量。继续外治：腹部热敷，针灸治疗，腹部按摩。
腹痛消失，无腹痛，无腹胀，恶心呕吐消失，排气排便正常，大便每日1次，质软，无发热，无呕血便血，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。腹平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音正常。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。电解质复查：正常。肝肾功能复查：正常。腹部立位平片复查：正常，未见肠扩张及液平面。腹部彩超复查：正常，未见肠扩张。嘱其注意饮食卫生，避免暴饮暴食，避免饱食后急剧奔走，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免生冷食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，腹部手术后早期下床活动，预防肠粘连，定期复查，警惕复发（粘连性肠梗阻易复发，反复发作建议手术治疗）。随访3个月，未再复发，饮食正常，排便正常。
九、按语
辨证要点：肠梗阻气滞血瘀证，辨证要点为腹痛，呈阵发性绞痛，部位以脐周为主，腹胀，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，后为胆汁样物，停止排气排便，腹膨隆，可见肠型及蠕动波，脐周压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声及金属音，舌红，苔薄白，脉弦紧。患者多有腹部手术史、腹部外伤史、腹腔感染史等，好发于青壮年。核心病机为肠道传化失司，气机阻滞，血行不畅，气滞血瘀，腑气不通。
治疗心得：①肠梗阻气滞血瘀证（单纯性粘连性肠梗阻，无绞窄征象），治疗当以行气活血、通腑泄热、润肠通便为主，大承气汤合桃红四物汤为经典方；②行气活血与通腑泄热同用，标本兼顾；③润肠通便与和胃止呕同用，促进排便排气，缓解呕吐；④肠梗阻应早期诊断，早期治疗，对于单纯性粘连性肠梗阻、无绞窄征象、患者不愿手术或有手术禁忌症者，可采用中西医结合保守治疗，禁食水，胃肠减压，静脉补液，纠正水电解质紊乱，营养支持，应用抗生素，配合中药内服和灌肠、腹部热敷、针灸治疗、腹部按摩等，密切观察病情变化，可提高疗效，避免手术；⑤肠梗阻应密切观察病情变化，如出现腹痛加剧、高热不退、腹肌紧张加重、反跳痛明显、出现休克、腹腔穿刺抽出血性液体等，提示绞窄性肠梗阻、肠坏死、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等，应及时手术治疗，避免延误病情；⑥肠梗阻保守治疗后易复发，反复发作建议手术治疗（粘连松解术）；⑦预防：注意饮食卫生，避免暴饮暴食，避免饱食后急剧奔走，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免生冷食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，腹部手术后早期下床活动，预防肠粘连；⑧定期复查血常规、C反应蛋白、电解质、肝肾功能、腹部立位平片、腹部彩超等，评估治疗效果，调整治疗方案。