急性阑尾炎（瘀滞证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
转移性右下腹痛1天，伴发热。
二、现病史
患者，男，25岁，1天前无明显诱因出现上腹部疼痛，逐渐转移至右下腹，呈持续性胀痛，阵发性加剧，伴发热，体温38.0℃，恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，食欲不振，口干，大便干结，小便短黄，无腹泻，无胸痛，无尿频尿急尿痛。曾予山莨菪碱注射液肌肉注射，效果不佳，仍右下腹痛发热。查体：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，急性病容，痛苦面容，心肺听诊正常，腹平，右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）压痛明显，轻度反跳痛，腹肌紧张（轻度），结肠充气试验（Rovsing征）阳性，腰大肌试验（Psoas征）阳性，闭孔内肌试验（Obturator征）阴性，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音减弱（每分钟2次），未闻及血管杂音。直肠指检：直肠前壁右侧触痛，未触及包块，指套无血染。舌红，苔薄白，脉弦紧。
三、四诊资料
望诊：急性病容，痛苦面容，腹平。舌红，苔薄白。
闻诊：语声正常，恶心，呕吐，无特殊气味。
问诊：转移性右下腹痛1天，初为上腹部疼痛，逐渐转移至右下腹，呈持续性胀痛，阵发性加剧，发热，体温38.0℃，恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，食欲不振，口干，大便干结，小便短黄，无腹泻，无胸痛，无尿频尿急尿痛。
切诊：脉弦紧，右下腹麦氏点压痛明显，轻度反跳痛，腹肌紧张（轻度），结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，肠鸣音减弱，直肠指检直肠前壁右侧触痛。
四、辅助检查
体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。急性病容，痛苦面容。心肺听诊正常。腹平，右下腹麦氏点压痛明显，轻度反跳痛，腹肌紧张（轻度），结肠充气试验（Rovsing征）阳性，腰大肌试验（Psoas征）阳性，闭孔内肌试验（Obturator征）阴性，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音减弱（每分钟2次），未闻及血管杂音。直肠指检：直肠前壁右侧触痛，未触及包块，指套无血染。血常规：白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞12%，提示细菌感染。C反应蛋白：40mg/L，升高。降钙素原：0.5ng/mL，升高，提示细菌感染。尿常规：正常（排除泌尿系感染）。大便常规：正常。肝肾功能：正常。血糖：正常。电解质：正常。腹部立位平片：未见膈下游离气体，未见液平面，排除胃肠穿孔和肠梗阻。腹部彩超：右下腹可见一约1.0cm×0.6cm大小的盲管样结构，管壁增厚，管腔扩张，周围可见少量液性暗区，提示急性阑尾炎（单纯性或化脓性早期），右下腹未见明显包块，未见阑尾周围脓肿。腹部CT（必要时）：阑尾增粗，管壁增厚，管腔扩张，周围脂肪间隙模糊，可见少量渗出，提示急性阑尾炎。
五、辨证分析
病因病机：患者饮食不节，饱食后急剧奔走，或情志不畅，寒温不适，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热盛肉腐而成痈肿，故转移性右下腹痛，初为上腹部疼痛，逐渐转移至右下腹，呈持续性胀痛，阵发性加剧；肠道传化失司，气机阻滞，故恶心，呕吐，食欲不振；瘀久化热，正邪交争，故发热；热盛伤津，故口干，大便干结，小便短黄；气滞血瘀，故右下腹麦氏点压痛，反跳痛，腹肌紧张；气滞血瘀，肠道传导失司，故肠鸣音减弱。舌红，苔薄白，脉弦紧，均为瘀滞之象（初期，热象不著，以气滞血瘀为主）。
病位：肠腑、气血、经络。
病性：实证（肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热盛肉腐）。
六、治法
治则：行气活血，通腑泄热，消肿散结。
治法：行气活血，通腑泄热，消肿散结，清热解毒。方用大黄牡丹汤合红藤煎加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：卧床休息，禁食或流质饮食，静脉补液，纠正水电解质紊乱，静脉输注抗生素（如头孢呋辛、头孢曲松、左氧氟沙星、甲硝唑等，联合应用覆盖革兰阴性菌和厌氧菌，疗程7-10天），对症治疗（解痉止痛、退热等），密切观察病情变化，如出现腹痛加剧、高热不退、腹肌紧张加重、反跳痛明显、出现包块等，提示阑尾化脓、坏疽、穿孔或阑尾周围脓肿形成，应及时手术治疗（阑尾切除术）。外治：右下腹外敷金黄膏或玉露膏，每日1换；或用大蒜糊剂（大蒜、芒硝、大黄研末，用醋或蜂蜜调成糊状）外敷右下腹，每日1-2次，注意保护皮肤，避免灼伤；针灸治疗：取足三里、阑尾穴、天枢、曲池、合谷等穴，强刺激，留针20-30分钟，每日1-2次，缓解疼痛，促进炎症消散。注意休息，禁食或流质饮食，避免暴饮暴食，避免饱食后急剧奔走，保持心情舒畅，避免情志刺激，注意寒温适宜，避免外感，密切观察腹痛、体温、血常规、腹部体征等变化，警惕阑尾化脓、坏疽、穿孔、阑尾周围脓肿、弥漫性腹膜炎、感染性休克等并发症。
方中大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝（大黄牡丹汤）泻热破瘀，散结消肿，为君；红藤、紫花地丁、乳香、没药、连翘、金银花、蒲公英、败酱草、冬瓜仁、薏苡仁（红藤煎加减）清热解毒，活血止痛，消肿排脓，为臣；黄芩、黄连、黄柏、栀子（黄连解毒汤）泻火解毒，清泻三焦火毒；赤芍、白芍、当归、川芎、丹参、延胡索、川楝子、木香、枳实、厚朴、青皮、陈皮、柴胡行气活血，疏肝理气，和营止痛，缓解腹痛；甘草调和诸药。诸药合用，行气活血，通腑泄热，消肿散结，清热解毒，和营止痛，标本同治。
八、复诊
经中西医结合保守治疗后，右下腹痛明显减轻，呈持续性隐痛，无阵发性加剧，发热消退，体温37.0℃，恶心呕吐消失，食欲不振改善，口干减轻，大便通畅（服药后腹泻3次，为稀便），小便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦。右下腹麦氏点压痛减轻，无反跳痛，腹肌紧张消失，结肠充气试验弱阳性，腰大肌试验弱阳性，肠鸣音正常（每分钟4次）。血常规复查：白细胞9.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞25%，好转。C反应蛋白复查：15mg/L，下降。降钙素原复查：0.2ng/mL，下降。腹部彩超复查：右下腹盲管样结构缩小至0.8cm×0.5cm，管壁增厚减轻，管腔扩张减轻，周围液性暗区消失，提示炎症消散。守上方去大黄、芒硝、黄芩、黄连、黄柏、栀子、乳香、没药、枳实、厚朴，加黄芪30g、当归12g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、败酱草30g、红藤30g，继服5剂，清热解毒，益气健脾，活血化瘀，消肿散结，促进恢复。继续西医治疗，抗生素逐渐减量，改为半流质饮食。继续外治：金黄膏外敷。
右下腹痛消失，无腹痛，无腹胀，发热消失，体温正常，恶心呕吐消失，食欲不振消失，口干消失，大便正常，小便正常，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。右下腹麦氏点无压痛，无反跳痛，腹肌柔软，结肠充气试验阴性，腰大肌试验阴性，肠鸣音正常。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。降钙素原复查：正常。肝肾功能复查：正常。腹部彩超复查：右下腹正常，未见异常回声。嘱其注意饮食卫生，避免暴饮暴食，避免饱食后急剧奔走，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，注意寒温适宜，避免外感，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查，警惕复发（急性阑尾炎保守治疗后易复发，反复发作建议手术切除阑尾）。随访3个月，未再复发，饮食正常，无腹痛。
九、按语
辨证要点：急性阑尾炎瘀滞证，辨证要点为转移性右下腹痛，初为上腹部疼痛，逐渐转移至右下腹，呈持续性胀痛，阵发性加剧，右下腹麦氏点压痛，轻度反跳痛，腹肌紧张，伴发热，恶心，呕吐，食欲不振，口干，大便干结，小便短黄，舌红，苔薄白，脉弦紧。患者多有饮食不节、饱食后急剧奔走、情志不畅、寒温不适等诱因，好发于青壮年。核心病机为肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热盛肉腐。
治疗心得：①急性阑尾炎瘀滞证（初期，单纯性阑尾炎或化脓性早期），治疗当以行气活血、通腑泄热、消肿散结为主，大黄牡丹汤合红藤煎为经典方；②行气活血与通腑泄热同用，标本兼顾；③消肿散结与清热解毒同用，促进炎症消散；④和营止痛与疏肝理气同用，缓解腹痛；⑤急性阑尾炎应早期诊断，早期治疗，对于单纯性阑尾炎、化脓性早期、患者不愿手术或有手术禁忌症者，可采用中西医结合保守治疗，卧床休息，禁食或流质饮食，静脉补液，静脉输注抗生素（联合应用覆盖革兰阴性菌和厌氧菌），配合中药内服和外治、针灸治疗，密切观察病情变化，可提高疗效，避免手术；⑥急性阑尾炎应密切观察病情变化，如出现腹痛加剧、高热不退、腹肌紧张加重、反跳痛明显、出现包块、血压下降等，提示阑尾化脓、坏疽、穿孔、阑尾周围脓肿、弥漫性腹膜炎、感染性休克等，应及时手术治疗（阑尾切除术），避免延误病情；⑦急性阑尾炎保守治疗后易复发，反复发作建议手术切除阑尾；⑧定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、腹部彩超等，评估治疗效果，调整治疗方案；⑨预防：注意饮食卫生，避免暴饮暴食，避免饱食后急剧奔走，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，注意寒温适宜，避免外感，适当运动，增强体质，提高免疫力。