急性乳腺炎（气滞热壅证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
右乳房红肿疼痛3天，伴发热。
二、现病史
患者，女，28岁，产后2个月，哺乳期，3天前因乳头皲裂，出现右乳房红肿疼痛，逐渐加重，伴发热，体温38.5℃，寒战，头痛，全身不适，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短赤，乳汁排出不畅，乳房胀痛加剧，无咳嗽，无呕吐，无胸痛。曾予头孢氨苄胶囊口服，效果不佳，仍右乳房红肿疼痛发热。查体：体温38.3℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，精神尚可，急性病容，右乳房外上象限可见一约5cm×6cm大小的红肿区，高出皮肤，边界不清，触之灼热，压痛明显，质地较硬，未触及明显波动感，乳头可见皲裂，有少量乳汁溢出，右腋窝淋巴结肿大，约1.5cm×1.5cm，活动度好，压痛明显。左乳房正常。心肺听诊正常，腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。舌红，苔黄腻，脉数。
三、四诊资料
望诊：急性病容，右乳房外上象限可见一约5cm×6cm大小的红肿区，高出皮肤，边界不清，乳头可见皲裂，有少量乳汁溢出。舌红，苔黄腻。
闻诊：语声正常，寒战，无特殊气味。
问诊：右乳房红肿疼痛3天，逐渐加重，发热，体温38.5℃，寒战，头痛，全身不适，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短赤，乳汁排出不畅，乳房胀痛加剧，无咳嗽，无呕吐，无胸痛。产后2个月，哺乳期，有乳头皲裂史。
切诊：脉数，右乳房红肿区触之灼热，压痛明显，质地较硬，未触及明显波动感，右腋窝淋巴结肿大，压痛明显。
四、辅助检查
体温38.3℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。精神尚可，急性病容。右乳房外上象限可见一约5cm×6cm大小的红肿区，高出皮肤，边界不清，触之灼热，压痛明显，质地较硬，未触及明显波动感，乳头可见皲裂，有少量乳汁溢出，右腋窝淋巴结肿大，约1.5cm×1.5cm，活动度好，压痛明显。左乳房正常。心肺听诊正常，腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。血常规：白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞15%，提示细菌感染。C反应蛋白：50mg/L，升高。降钙素原：0.8ng/mL，升高，提示细菌感染。乳汁常规：白细胞++，脓细胞+，提示乳汁感染。乳汁培养：金黄色葡萄球菌生长（甲氧西林敏感），药敏试验：对青霉素、头孢类、红霉素、克林霉素等敏感。肝肾功能：正常。血糖：正常。乳房彩超：右乳房外上象限可见一约5cm×6cm大小的低回声区，边界不清，内部回声不均匀，未见明显液性暗区，提示急性乳腺炎（未成脓），右腋窝淋巴结肿大。胸部X线：正常。
五、辨证分析
病因病机：患者产后哺乳期，乳头皲裂，毒邪外侵，加之情志不畅，肝气郁结，胃热壅滞，乳汁淤积，气滞热壅，故右乳房红肿疼痛，红肿区高出皮肤，边界不清，触之灼热，压痛明显，质地较硬；肝气郁结，胃热壅滞，乳汁淤积，排出不畅，故乳汁排出不畅，乳房胀痛加剧；毒邪外侵，正邪交争，故发热，寒战，头痛，全身不适；毒邪内盛，耗伤津液，故口干，口苦，大便干结，小便短赤；毒邪内盛，脾胃运化失常，故食欲不振；气滞热壅，气血凝滞，故右腋窝淋巴结肿大，压痛。舌红，苔黄腻，脉数，均为气滞热壅之象。
病位：乳房、肝、胃、经络、全身。
病性：实证（肝气郁结，胃热壅滞，乳汁淤积，毒邪外侵，气滞热壅）。
六、治法
治则：疏肝清胃，通乳消肿，清热解毒。
治法：疏肝清胃，通乳消肿，清热解毒，和营止痛。方用瓜蒌牛蒡汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：暂停患侧哺乳，但要定时用吸奶器吸出乳汁，保持乳汁排出通畅，避免乳汁淤积，静脉或口服抗生素（如青霉素、头孢呋辛、头孢曲松、红霉素、克林霉素等，根据药敏试验选择，疗程7-10天），支持治疗（补液、纠正电解质紊乱等），必要时少量多次输注新鲜血浆或白蛋白。外治：初期用金黄膏或玉露膏外敷，每日1换；或用50%硫酸镁溶液湿敷，每日2-3次，每次20-30分钟；乳头皲裂处外用抗生素软膏或蛋黄油，每日2-3次；局部热敷，每日2-3次，每次20-30分钟，促进炎症消散；按摩乳房，从乳房四周向乳头方向按摩，促进乳汁排出，每次10-15分钟，每日2-3次；如脓成后及时切开排脓（采用放射状切口，避免损伤乳管），术后用九一丹或八二丹药线引流，红油膏盖贴，每日1换；脓尽后用生肌散或白玉膏外敷，促进愈合。注意休息，多饮水，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，注意乳头卫生，哺乳前后清洗乳头，避免乳头皲裂，定时哺乳，避免乳汁淤积，避免挤压，防止感染扩散（如蜂窝织炎、败血症、乳房后脓肿等）。
方中瓜蒌、牛蒡子、天花粉、黄芩、栀子、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花（瓜蒌牛蒡汤加减）疏肝清胃，清热解毒，通乳消肿，为君；柴胡、青皮、陈皮、枳壳、香附疏肝理气，解郁散结，为臣；当归、赤芍、牡丹皮、生地黄、玄参清热凉血，活血散瘀，养阴生津；浙贝母、牡蛎、夏枯草清热化痰，软坚散结，消肿止痛；皂角刺、穿山甲、乳香、没药消肿排脓，活血止痛，促进脓成溃破；王不留行、路路通、通草、漏芦通经下乳，消肿散结，促进乳汁排出；大黄、芒硝泻下通便，清热泻火，使热毒从大便而去；甘草调和诸药。诸药合用，疏肝清胃，通乳消肿，清热解毒，和营止痛，标本同治。
八、复诊
经中西医结合治疗后，右乳房红肿疼痛明显减轻，范围缩小，发热消退，体温37.2℃，寒战消失，头痛减轻，全身不适改善，食欲不振改善，口干口苦减轻，大便通畅，小便正常，乳汁排出通畅，乳房胀痛减轻。舌淡红，苔薄黄腻，脉数。右乳房红肿范围缩小至3cm×4cm，颜色转淡，灼热减轻，压痛减轻，质地变软，乳头皲裂愈合，右腋窝淋巴结缩小，压痛减轻。血常规复查：白细胞9.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，好转。C反应蛋白复查：15mg/L，下降。降钙素原复查：0.2ng/mL，下降。乳汁常规复查：白细胞+，脓细胞阴性。乳汁培养复查：阴性。乳房彩超复查：右乳房外上象限低回声区缩小至3cm×4cm，未见液性暗区，提示炎症消散，未成脓。守上方去黄芩、栀子、紫花地丁、野菊花、穿山甲、乳香、没药、大黄、芒硝，加黄芪30g、当归12g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g，继服5剂，疏肝清胃，益气养血，健脾和胃，通乳消肿，促进恢复。继续西医治疗，抗生素逐渐减量。继续外治：金黄膏外敷，局部热敷，按摩乳房，促进乳汁排出。
右乳房红肿疼痛消失，皮肤颜色正常，无灼热，无压痛，发热消失，体温正常，寒战消失，头痛消失，全身不适消失，食欲不振消失，口干口苦消失，大便正常，小便正常，乳汁排出通畅，乳房无胀痛，精神良好。舌淡红，苔薄白，脉细。右乳房皮肤正常，无红肿，无压痛，乳头正常，右腋窝淋巴结正常。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。降钙素原复查：正常。乳汁常规复查：正常。乳汁培养复查：阴性。肝肾功能复查：正常。乳房彩超复查：右乳房正常，未见异常回声。嘱其继续哺乳，注意乳头卫生，哺乳前后清洗乳头，避免乳头皲裂，定时哺乳，避免乳汁淤积，保持心情舒畅，避免情志刺激，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，适当运动，增强体质，提高免疫力，预防复发。随访3个月，未再复发，哺乳正常。
九、按语
辨证要点：急性乳腺炎气滞热壅证，辨证要点为乳房红肿疼痛，红肿区高出皮肤，边界不清，触之灼热，压痛明显，质地较硬，未触及明显波动感，乳汁排出不畅，乳房胀痛加剧，伴发热，寒战，头痛，全身不适，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉数。患者多为产后哺乳期妇女，常有乳头皲裂、乳汁淤积、情志不畅等诱因，好发于产后3-4周。核心病机为肝气郁结，胃热壅滞，乳汁淤积，毒邪外侵，气滞热壅。
治疗心得：①急性乳腺炎气滞热壅证，治疗当以疏肝清胃、通乳消肿、清热解毒为主，瓜蒌牛蒡汤为经典方；②疏肝清胃与通乳消肿同用，标本兼顾；③清热解毒与和营止痛同用，促进炎症消散；④疏肝理气与通经下乳同用，促进乳汁排出，避免乳汁淤积；⑤急性乳腺炎应早期诊断，早期中西医结合综合治疗，暂停患侧哺乳，但要定时用吸奶器吸出乳汁，保持乳汁排出通畅，避免乳汁淤积，静脉或口服抗生素，配合中药内服和外治，局部热敷，按摩乳房，促进炎症消散，可提高疗效，缩短病程，避免成脓和手术；⑥急性乳腺炎应密切观察病情变化，如出现高热不退、肿块增大、质地变软、有波动感，提示脓成，应及时切开排脓，避免脓肿自行破溃，形成乳瘘；⑦急性乳腺炎应警惕并发症（如蜂窝织炎、败血症、乳房后脓肿、乳瘘等），及时处理；⑧预防：注意乳头卫生，哺乳前后清洗乳头，避免乳头皲裂，定时哺乳，避免乳汁淤积，保持心情舒畅，避免情志刺激，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，适当运动，增强体质，提高免疫力；⑨定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、乳汁常规、乳汁培养、乳房彩超等，评估治疗效果，调整治疗方案。