前列腺增生（肾阳虚衰证）
临床医案 · 深度版 · 男科
一、主诉
夜尿增多，排尿困难反复发作3年，加重1个月。
二、现病史
患者，男，65岁，3年前无明显诱因出现夜尿增多，每晚4-5次，排尿困难，尿频，尿急，尿等待，尿线细而无力，尿后余沥不尽，反复发作，1个月来症状加重，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，面色㿠白，头晕耳鸣，小便清长，食欲不振，大便溏薄，无血尿，无发热，无尿痛，无尿潴留。患者有前列腺增生病史3年，曾口服坦索罗辛等药物治疗，症状反复，平素房事不节，年老体弱。查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg，精神欠佳，面色㿠白，心肺听诊正常，腹平软，无压痛，膀胱区无明显膨隆，外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常，无压痛，无肿大，肛门指检：前列腺增大，约5cm×4.5cm×4cm，质中，表面光滑，中央沟变浅，压痛不明显，未触及硬结。舌淡胖，苔白，脉沉迟无力。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色㿠白，心肺听诊正常，腹平软，无压痛，膀胱区无明显膨隆。舌淡胖，苔白。
闻诊：语声低微，无特殊气味。
问诊：夜尿增多，每晚4-5次，排尿困难，尿频，尿急，尿等待，尿线细而无力，尿后余沥不尽，反复发作3年，加重1个月，腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，面色㿠白，头晕耳鸣，小便清长，食欲不振，大便溏薄，无血尿，无发热，无尿痛，无尿潴留。有前列腺增生病史3年，曾口服坦索罗辛等药物治疗，症状反复，平素房事不节，年老体弱。
切诊：脉沉迟无力，肛门指检：前列腺增大，约5cm×4.5cm×4cm，质中，表面光滑，中央沟变浅，压痛不明显，未触及硬结。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg。精神欠佳，面色㿠白。心肺听诊正常。腹平软，无压痛，膀胱区无明显膨隆。肛门指检：前列腺增大，约5cm×4.5cm×4cm，质中，表面光滑，中央沟变浅，压痛不明显，未触及硬结。血常规：正常。肝肾功能：正常。血糖：正常。尿常规：正常。前列腺特异抗原（PSA）：4.5ng/mL（轻度升高，正常<4ng/mL，须结合游离PSA比值等鉴别前列腺癌），游离PSA比值：0.25（＞0.16，倾向良性）。前列腺彩超：前列腺增大，约5cm×4.5cm×4cm，回声均匀，向膀胱内突出，残余尿量约50mL，提示前列腺增生（良性前列腺增生）。尿流率测定：最大尿流率Qmax 8mL/s（降低，正常＞15mL/s），平均尿流率5mL/s，提示排尿梗阻。
五、辨证分析
病因病机：患者年老体弱，房事不节，肾阳虚衰，气化不利，膀胱开合失司，故夜尿增多，排尿困难，尿频，尿急，尿等待，尿线细而无力，尿后余沥不尽；肾阳虚衰，腰府失养，故腰膝酸软；肾阳虚衰，阳气不足，不能温煦肢体，故畏寒肢冷；肾阳虚衰，阳虚则全身机能减退，故神疲乏力，面色㿠白，头晕耳鸣；肾阳虚衰，膀胱气化失司，故小便清长；肾阳虚衰，脾胃失于温煦，运化失司，故食欲不振，大便溏薄。舌淡胖，苔白，脉沉迟无力，均为肾阳虚衰之象。
病位：肾、膀胱、脾、肝、经络。
病性：虚证（肾阳虚衰，气化不利，膀胱开合失司）。
六、治法
治则：温补肾阳，化气行水，健脾益气，通利水道。
治法：温补肾阳，化气行水，健脾益气，通利水道，活血化瘀。方用济生肾气丸合补中益气汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①应用α受体阻滞剂（如坦索罗辛等，松弛前列腺平滑肌，缓解排尿困难，改善尿频尿急）；②应用5α还原酶抑制剂（如非那雄胺等，缩小前列腺体积，改善排尿症状，需长期服用（3-6个月起效））；③如排尿困难严重、药物治疗无效或出现急性尿潴留者，可行导尿术（留置导尿管引流尿液）或手术治疗（经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺激光切除术（HoLEP）等）；④注意休息，避免受凉，避免久坐、憋尿，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，规律作息，适当运动，规律性生活（避免过频或过少），多饮水，勤排尿，密切观察病情变化，如出现急性尿潴留（突然排不出尿、下腹胀痛）、血尿、发热、腰痛等，应及时就诊，必要时住院治疗。外治：艾灸治疗（取肾俞、命门、关元、气海、中极、三阴交、足三里、太溪、阴陵泉、水道等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，温补肾阳，化气行水，健脾益气）；针灸治疗（取肾俞、命门、关元、气海、中极、三阴交、足三里、太溪、阴陵泉、水道、归来等穴，补法，留针20-30分钟，每日1次，温补肾阳，化气行水，健脾益气，通利水道）；穴位按摩（用拇指按揉肾俞、命门、关元、气海、中极、三阴交、足三里、太溪、阴陵泉等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，温补肾阳，化气行水，健脾益气）；中药外敷（用附子、肉桂、吴茱萸、丁香等研末，用醋调成糊状，外敷神阙穴（肚脐）及关元穴，每日1次，每次6-8小时，温补肾阳，化气行水）；温水坐浴（每日1-2次，每次20-30分钟，水温40-42℃，促进局部血液循环，缓解症状）。注意休息，避免受凉，避免久坐、憋尿，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，规律作息，适当运动，规律性生活（避免过频或过少），多饮水，勤排尿，密切观察病情变化，定期复查前列腺特异抗原（PSA）、前列腺彩超、残余尿量、尿流率等，评估治疗效果，调整治疗方案。
方中熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、肉桂、附子、牛膝、车前子（济生肾气丸）温补肾阳，化气行水，为君；黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡（补中益气汤）补中益气，升阳举陷，为臣；丹参、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，散瘀通络，改善前列腺血液循环；王不留行、穿山甲、皂角刺、三棱、莪术活血通络，软坚散结，溃坚消癥，缩小前列腺体积；乌药、小茴香、橘核、荔枝核疏肝理气，行气止痛，温经散寒，散结消肿；菟丝子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、杜仲、续断、肉苁蓉温补肾阳，填精补髓，强筋壮骨；益智仁、覆盆子、桑螵蛸温肾缩尿，固精缩泉，改善夜尿增多；枸杞子滋补肝肾；薏苡仁、砂仁健脾益气，渗湿止泻；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，温补肾阳，化气行水，健脾益气，通利水道，活血化瘀，软坚散结，标本同治。
八、复诊
服药并应用α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂后，夜尿减少，每晚2-3次，排尿困难减轻，尿频尿急减轻，尿等待减轻，尿线增粗，尿后余沥不尽减轻，腰膝酸软减轻，畏寒肢冷减轻，神疲乏力改善，面色转润，头晕耳鸣减轻，小便转清，食欲改善，大便成形，无血尿，无发热，无尿痛，无尿潴留。舌淡红，苔薄白，脉沉细。前列腺彩超复查：前列腺增大，约4.8cm×4.2cm×3.8cm，回声均匀，残余尿量约30mL（减少），提示前列腺增生（良性前列腺增生）减轻。尿流率测定复查：最大尿流率Qmax 11mL/s（升高），平均尿流率6mL/s，提示排尿梗阻减轻。守上方去附子、肉桂、桃仁、红花、三棱、莪术、穿山甲、皂角刺、王不留行、小茴香、乌药，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服1个月，温补肾阳，化气行水，健脾益气，通利水道，巩固疗效。继续西医治疗，应用α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂，规律作息，适当运动，戒烟限酒。继续外治：艾灸治疗，针灸治疗，穴位按摩，中药外敷，温水坐浴。
夜尿明显减少，每晚1-2次，排尿通畅，尿频尿急消失，尿等待消失，尿线正常，尿后余沥不尽明显减轻，腰膝酸软明显减轻，畏寒肢冷明显减轻，神疲乏力消失，面色红润，头晕耳鸣消失，小便正常，食欲正常，大便正常，无血尿，无发热，无尿痛，无尿潴留，精神良好，情绪稳定。舌淡红，苔薄白，脉细有力。前列腺彩超复查：前列腺增大，约4.5cm×4cm×3.5cm，回声均匀，残余尿量约15mL（明显减少），提示前列腺增生（良性前列腺增生）明显减轻。尿流率测定复查：最大尿流率Qmax 14mL/s（升高），平均尿流率8mL/s，提示排尿梗阻明显减轻。前列腺特异抗原（PSA）复查：3.8ng/mL（下降，正常<4ng/mL），游离PSA比值：0.28，倾向良性。嘱其继续注意休息，避免受凉，避免久坐、憋尿，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，规律作息，适当运动，规律性生活（避免过频或过少），多饮水，勤排尿，长期服用5α还原酶抑制剂（缩小前列腺体积，预防复发），定期复查前列腺特异抗原（PSA）、前列腺彩超、残余尿量、尿流率等，评估治疗效果，调整治疗方案。随访6个月，排尿通畅，夜尿正常，症状稳定，无急性尿潴留发生。
九、按语
辨证要点：前列腺增生肾阳虚衰证，辨证要点为夜尿增多，排尿困难，尿频，尿急，尿等待，尿线细而无力，尿后余沥不尽，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，面色㿠白，头晕耳鸣，小便清长，食欲不振，大便溏薄，舌淡胖，苔白，脉沉迟无力。患者多为中老年男性，多有年老体弱、房事不节等诱因。核心病机为肾阳虚衰，气化不利，膀胱开合失司。
治疗心得：①前列腺增生（良性前列腺增生）是中老年男性常见疾病，应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（应用α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂、必要时手术、中医药治疗等）；②前列腺增生肾阳虚衰证，治疗当以温补肾阳、化气行水、健脾益气、通利水道为主，济生肾气丸合补中益气汤加减为常用方；③温补肾阳与化气行水同用，标本兼顾；④健脾益气与通利水道同用，促进膀胱气化，改善排尿症状；⑤活血化瘀与软坚散结同用，改善前列腺血液循环，缩小前列腺体积；⑥α受体阻滞剂（如坦索罗辛等）能迅速缓解排尿困难，5α还原酶抑制剂（如非那雄胺等）能缩小前列腺体积，改善排尿症状，需长期服用（3-6个月起效），应结合应用；⑦前列腺增生应密切观察病情变化，如出现急性尿潴留（突然排不出尿、下腹胀痛）、血尿、发热、腰痛等，应及时就诊，必要时行导尿术（留置导尿管引流尿液）或手术治疗（经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺激光切除术（HoLEP）等）；⑧前列腺特异抗原（PSA）轻度升高者，应结合游离PSA比值、前列腺彩超、必要时前列腺穿刺活检等，鉴别前列腺癌；⑨预防：注意休息，避免受凉，避免久坐、憋尿，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，规律作息，适当运动，规律性生活（避免过频或过少），多饮水，勤排尿；⑩定期复查前列腺特异抗原（PSA）、前列腺彩超、残余尿量、尿流率等，评估治疗效果，调整治疗方案。