阳痿（命门火衰兼心脾两虚证）
临床医案 · 深度版 · 男科
一、主诉
阴茎不能勃起8个月，伴腰膝酸软，心悸失眠，神疲乏力。
二、现病史
患者，男，50岁，8个月前无明显诱因出现阴茎不能勃起，或举而不坚，坚而不久，性生活困难，逐渐加重，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，心悸，失眠，多梦，头晕健忘，面色㿠白，食欲不振，腹胀便溏，夜尿频多，小便清长，无阴囊潮湿，无尿道灼热感，无排尿困难，无尿频尿急尿痛。患者有糖尿病病史5年（血糖控制欠佳），有高血压病史3年（血压控制欠佳），有前列腺增生病史5年，平素房事不节，思虑过度，劳倦伤脾。查体：体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压135/85mmHg，精神欠佳，面色㿠白，心肺听诊正常，外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常，无压痛，无肿大。舌淡胖，苔白，脉沉迟无力。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色㿠白，外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常。舌淡胖，苔白。
闻诊：语声低微，无特殊气味。
问诊：阴茎不能勃起，或举而不坚，坚而不久8个月，性生活困难，腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，心悸，失眠，多梦，头晕健忘，面色㿠白，食欲不振，腹胀便溏，夜尿频多，小便清长，无阴囊潮湿，无尿道灼热感，无排尿困难，无尿频尿急尿痛。有糖尿病病史5年（血糖控制欠佳），有高血压病史3年（血压控制欠佳），有前列腺增生病史5年，平素房事不节，思虑过度，劳倦伤脾。
切诊：脉沉迟无力，外生殖器检查正常，双侧睾丸、附睾正常，无压痛。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压135/85mmHg。精神欠佳，面色㿠白。心肺听诊正常。外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常，无压痛，无肿大。血常规：正常。空腹血糖：8.5mmol/L（升高，正常3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）：8.0%（升高，提示血糖控制欠佳），提示糖尿病血糖控制欠佳。血脂：总胆固醇6.2mmol/L（升高），甘油三酯2.3mmol/L（升高），低密度脂蛋白3.8mmol/L（升高），提示高脂血症。肝肾功能：正常。性激素六项：睾酮（T）8.0nmol/L（降低，正常10-35nmol/L），促黄体生成素（LH）正常，促卵泡生成素（FSH）正常，泌乳素（PRL）正常，雌二醇（E2）正常，提示性腺功能减退（睾酮降低）。前列腺特异抗原（PSA）：正常。夜间阴茎勃起监测（NPT）：夜间阴茎勃起次数减少，硬度下降，提示器质性阳痿可能。阴茎多普勒超声：阴茎海绵体血流速度减慢，提示阴茎动脉供血不足。国际勃起功能指数问卷（IIEF-5）：评分降低。
五、辨证分析
病因病机：患者年届五旬，房事不节，久病伤肾，命门火衰，阳气不足，宗筋失养，故阴茎不能勃起，或举而不坚，坚而不久，性生活困难；命门火衰，腰府失养，故腰膝酸软；命门火衰，阳气不足，不能温煦肢体，故畏寒肢冷；命门火衰，阳虚则全身机能减退，故神疲乏力，面色㿠白；命门火衰，膀胱气化失司，故夜尿频多，小便清长；加之思虑过度，劳倦伤脾，心脾两虚，气血生化不足，心神失养，故心悸，失眠，多梦，头晕健忘；心脾两虚，脾胃虚弱，运化失司，故食欲不振，腹胀便溏。舌淡胖，苔白，脉沉迟无力，均为命门火衰兼心脾两虚之象。
病位：肾、心、脾、肝、宗筋、经络。
病性：虚证（命门火衰，阳气不足，心脾两虚，气血亏虚，宗筋失养）。
六、治法
治则：温肾壮阳，填精补髓，补益心脾，宁心安神。
治法：温肾壮阳，填精补髓，补益心脾，宁心安神，益气养血。方用右归丸合归脾汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①控制血糖（糖尿病是器质性阳痿的重要原因，应严格控制血糖，应用降糖药物（如二甲双胍、磺脲类、胰岛素等），使空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7.0%以下，控制血糖可延缓神经和血管病变，改善勃起功能）；②控制血压（高血压也是器质性阳痿的重要原因，应严格控制血压，应用降压药物（如ACEI/ARB类、钙通道阻滞剂等），使血压控制在130/80mmHg以下）；③调脂治疗（应用他汀类调脂药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等），降低血脂，改善血管内皮功能，改善勃起功能）；④性激素替代治疗（睾酮降低者，应用十一酸睾酮胶丸口服或睾酮凝胶外用，补充睾酮，改善性功能，疗程遵医嘱）；⑤磷酸二酯酶5（PDE5）抑制剂（如西地那非、他达拉非等，性生活前服用，改善勃起功能，注意禁忌症（如与硝酸酯类药物合用禁忌））；⑥负压吸引装置（真空负压勃起装置，改善勃起功能）；⑦心理疏导（缓解焦虑、紧张情绪，增强自信心）；⑧规律作息，适当运动（有氧运动如快走、游泳等，增强体质），戒烟限酒，清淡饮食，低盐低脂低糖饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少），与配偶沟通交流，营造和谐的性生活氛围。外治：艾灸治疗（取关元、气海、神阙、肾俞、命门、心俞、脾俞、腰阳关、足三里、三阴交、太溪等穴，用艾条温和灸或隔姜灸，每穴10-15分钟，每日1次，温肾壮阳，补益心脾，宁心安神）；针灸治疗（取关元、气海、中极、肾俞、命门、心俞、脾俞、足三里、三阴交、太溪、神门、内关、百会等穴，补法，留针20-30分钟，每日1次，温肾壮阳，补益心脾，宁心安神）；穴位按摩（用拇指按揉关元、气海、中极、肾俞、命门、心俞、脾俞、足三里、三阴交、太溪、神门等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，温肾壮阳，补益心脾，宁心安神）；中药外敷（用附子、肉桂、吴茱萸、丁香等研末，用醋调成糊状，外敷神阙穴（肚脐），每日1次，每次6-8小时，温肾壮阳，散寒止痛）。注意休息，规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，低盐低脂低糖饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少），与配偶沟通交流，密切观察病情变化，定期复查血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、性激素六项、夜间阴茎勃起监测等，评估治疗效果，调整治疗方案。
方中熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、附子、当归（右归丸）温补肾阳，填精补髓，为君；黄芪、党参、白术、炙甘草、龙眼肉、酸枣仁、远志、茯神、木香（归脾汤）益气补血，健脾养心，为臣；仙茅、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、韭菜子、蛇床子、阳起石、补骨脂、沙苑子（赞育丹加减）温肾壮阳，兴阳起痿；陈皮、砂仁、薏苡仁健脾益气，渗湿止泻，化痰行气；升麻、柴胡升阳举陷；丹参、赤芍、牛膝活血化瘀，引血下行，改善阴茎动脉供血；蜈蚣、白蒺藜疏肝通络，熄风止痉，通络起痿（蜈蚣为治阳痿之要药，善走窜通络）；酸枣仁、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎养心安神，镇惊安神，改善失眠多梦；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，温肾壮阳，填精补髓，补益心脾，宁心安神，益气养血，活血通络，标本同治。
八、复诊
服药并控制血糖、血压、血脂，补充睾酮后，阴茎勃起功能改善，偶能正常勃起，腰膝酸软减轻，畏寒肢冷减轻，神疲乏力改善，心悸减轻，失眠改善，多梦减少，头晕健忘减轻，面色转润，食欲改善，腹胀便溏减轻，夜尿减少，小便正常，无阴囊潮湿，无尿道灼热感，无排尿困难，无尿频尿急尿痛。舌淡红，苔薄白，脉沉细。空腹血糖复查：7.0mmol/L（下降），糖化血红蛋白复查：7.2%（下降），血压复查：130/80mmHg（控制达标），血脂复查：总胆固醇5.0mmol/L（下降），甘油三酯1.8mmol/L（下降），低密度脂蛋白3.2mmol/L（下降），提示血糖、血压、血脂控制改善。性激素六项复查：睾酮（T）12.0nmol/L（升高），提示性腺功能改善。守上方去附子、肉桂、蛇床子、阳起石、升麻、柴胡、生龙骨、生牡蛎，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服1个月，温肾壮阳，填精补髓，补益心脾，宁心安神，巩固疗效。继续西医治疗，控制血糖、血压、血脂，性激素替代治疗，PDE5抑制剂，规律作息，适当运动，戒烟限酒。继续外治：艾灸治疗，针灸治疗，穴位按摩，中药外敷。
阴茎勃起功能明显改善，能正常勃起，坚而持久，性生活正常，腰膝酸软明显减轻，畏寒肢冷明显减轻，神疲乏力消失，心悸消失，失眠改善，多梦消失，头晕健忘消失，面色红润，食欲正常，腹胀便溏消失，夜尿正常，小便正常，无阴囊潮湿，无尿道灼热感，无排尿困难，无尿频尿急尿痛，精神良好，情绪稳定。舌淡红，苔薄白，脉细有力。空腹血糖复查：6.0mmol/L（达标），糖化血红蛋白复查：6.5%（达标），血压复查：125/80mmHg（控制达标），血脂复查：正常，提示血糖、血压、血脂控制良好。性激素六项复查：睾酮（T）14.0nmol/L（接近正常），提示性腺功能明显改善。夜间阴茎勃起监测复查：夜间阴茎勃起次数增多，硬度增强，提示勃起功能改善。国际勃起功能指数问卷（IIEF-5）复查：评分升高。嘱其继续严格控制血糖、血压、血脂，规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，低盐低脂低糖饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活，与配偶沟通交流，性激素替代治疗遵医嘱逐渐减量，定期复查血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、性激素六项、夜间阴茎勃起监测等，评估治疗效果，调整治疗方案。随访6个月，勃起功能稳定，性生活正常，血糖、血压、血脂控制良好，无不良反应。
九、按语
辨证要点：阳痿命门火衰兼心脾两虚证，辨证要点为阴茎不能勃起，或举而不坚，坚而不久，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，面色㿠白，心悸，失眠，多梦，头晕健忘，食欲不振，腹胀便溏，夜尿频多，小便清长，舌淡胖，苔白，脉沉迟无力。患者多为中老年男性，多有糖尿病、高血压、高脂血症、前列腺增生等基础疾病，房事不节、思虑过度、劳倦伤脾等诱因，多伴有性激素水平降低（睾酮降低）。核心病机为命门火衰，阳气不足，心脾两虚，气血亏虚，宗筋失养。
治疗心得：①阳痿（勃起功能障碍）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（控制血糖、血压、血脂，性激素替代治疗、PDE5抑制剂、负压吸引装置、心理疏导、生活方式调整、中医药治疗等）；②阳痿命门火衰兼心脾两虚证，治疗当以温肾壮阳、填精补髓、补益心脾、宁心安神为主，右归丸合归脾汤加减为经典方；③温肾壮阳与填精补髓同用，标本兼顾；④补益心脾与宁心安神同用，改善心悸失眠，促进气血生化；⑤糖尿病、高血压、高脂血症是器质性阳痿的重要原因，应严格控制血糖（空腹血糖<7.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%）、血压（<130/80mmHg）、血脂，控制血糖、血压、血脂可延缓神经和血管病变，改善勃起功能，是治疗器质性阳痿的关键；⑥睾酮降低者应补充睾酮（性激素替代治疗），睾酮是维持男性性功能的重要激素；⑦PDE5抑制剂（如西地那非、他达拉非等）能显著改善勃起功能，注意禁忌症（与硝酸酯类药物合用禁忌）；⑧阳痿治疗重在心理疏导，缓解焦虑、紧张情绪，增强自信心，与配偶沟通交流，营造和谐的性生活氛围，规律作息，适当运动，戒烟限酒；⑨阳痿应查明病因，排除器质性病变（如糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、神经损伤、前列腺手术等所致），积极治疗原发病；⑩预防：规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，低盐低脂低糖饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活，避免房事不节，定期复查血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、性激素六项、夜间阴茎勃起监测等，评估治疗效果，调整治疗方案。