疝气（肝郁气滞证）
临床医案 · 深度版 · 男科
一、主诉
右下腹股沟区包块坠胀疼痛1年，情志不遂时加重。
二、现病史
患者，男，45岁，1年前无明显诱因出现右下腹股沟区包块坠胀疼痛，常在情志不遂、劳累后出现或加重，平卧或用手推送可回纳，包块可坠入阴囊，伴情志抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，善太息，嗳气，少腹胀痛，食欲不振，无发热，无呕吐，无包块不能回纳，无少腹冷痛，无阴囊湿冷。患者平素工作压力大，情志抑郁，思虑过度。查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，精神欠佳，情志抑郁，心肺听诊正常，腹平，右下腹股沟区可见一约5cm×6cm大小的包块，坠入阴囊，呈梨形，质软，表面光滑，无压痛，平卧或用手推送可回纳，回纳后用手指压住内环口，嘱患者咳嗽，包块不再出现，移开手指后包块再次出现，外环口扩大，可容纳2指，咳嗽时有冲击感，透光试验阴性。左腹股沟区正常。舌质紫暗，苔薄白，脉弦。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，情志抑郁，右下腹股沟区可见一约5cm×6cm大小的包块，坠入阴囊，呈梨形。舌质紫暗，苔薄白。
闻诊：语声正常，善太息，嗳气，无特殊气味。
问诊：右下腹股沟区包块坠胀疼痛1年，常在情志不遂、劳累后出现或加重，平卧或用手推送可回纳，包块可坠入阴囊，情志抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，善太息，嗳气，少腹胀痛，食欲不振，无发热，无呕吐，无包块不能回纳，无少腹冷痛，无阴囊湿冷。平素工作压力大，情志抑郁，思虑过度。
切诊：脉弦，包块质软，表面光滑，无压痛，平卧或用手推送可回纳，外环口扩大，可容纳2指，咳嗽时有冲击感。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。精神欠佳，情志抑郁。心肺听诊正常。腹平，右下腹股沟区可见一约5cm×6cm大小的包块，坠入阴囊，呈梨形，质软，表面光滑，无压痛，平卧或用手推送可回纳，回纳后用手指压住内环口，嘱患者咳嗽，包块不再出现，移开手指后包块再次出现，外环口扩大，可容纳2指，咳嗽时有冲击感，透光试验阴性。左腹股沟区正常。血常规：正常。C反应蛋白：正常。肝肾功能：正常。凝血功能：正常。心电图：窦性心律，正常心电图。腹股沟彩超：右下腹股沟区可见一约5cm×6cm大小的包块，内可见肠管回声，与腹腔相通，内环口扩大，约2.5cm，提示右侧腹股沟斜疝，疝内容物为肠管。
五、辨证分析
病因病机：患者工作压力大，情志抑郁，思虑过度，肝气郁结，疏泄失常，气机不畅，故右下腹股沟区包块坠胀疼痛，常在情志不遂、劳累后出现或加重；肝气郁结，疏泄失常，气血运行不畅，故情志抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，善太息，嗳气，少腹胀痛；肝气郁结，横逆犯脾，脾胃失和，故食欲不振。舌质紫暗，苔薄白，脉弦，均为肝郁气滞之象。
病位：肝、脾、腹股沟、经络。
病性：实证（肝气郁结，疏泄失常，气机不畅，气血瘀滞）。
六、治法
治则：疏肝理气，行气止痛，健脾和胃，软坚散结。
治法：疏肝理气，行气止痛，健脾和胃，软坚散结，活血化瘀。方用柴胡疏肝散合橘核丸加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：积极治疗慢性咳嗽、便秘等导致腹内压增高的疾病，避免剧烈活动、重体力劳动、咳嗽、便秘、排尿困难等，避免情志刺激，保持心情舒畅，用疝气带压迫内环口，防止疝内容物脱出，如出现疝内容物不能回纳、腹痛加剧、恶心呕吐、发热等，提示嵌顿疝或绞窄疝，应及时手术治疗（疝修补术、疝成形术、无张力疝修补术等）。外治：用疝气带压迫内环口，每日佩戴，防止疝内容物脱出；局部热敷，每日2-3次，每次20-30分钟，促进局部血液循环，缓解坠胀不适；针灸治疗（取足三里、三阴交、关元、气海、中极、归来、大敦、太冲、期门、肝俞、胆俞等穴，平补平泻或泻法，留针20-30分钟，每日1次，疏肝理气，行气止痛，缓解坠胀不适）；艾灸治疗（取关元、气海、中极、归来、足三里、三阴交、肝俞、胆俞等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，疏肝理气，温阳散寒，行气止痛）；中药外敷（用柴胡疏肝散药渣热敷腹股沟区，每日1-2次，每次20-30分钟，疏肝理气，行气止痛）。注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免咳嗽、便秘、排尿困难等导致腹内压增高的因素，避免情志刺激，保持心情舒畅，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持大便通畅，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查，如反复发作或疝内容物较大，建议手术治疗（无张力疝修补术），预防嵌顿疝和绞窄疝。
方中柴胡、香附、川芎、枳壳、陈皮、白芍、甘草（柴胡疏肝散）疏肝理气，行气止痛，为君；橘核、荔枝核、川楝子、延胡索、木香、青皮、郁金、乌药、小茴香（橘核丸加减）行气止痛，散结消肿，为臣；当归、丹参、赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、三棱、莪术活血化瘀，软坚散结，溃坚消癥；海藻、昆布、牡蛎、夏枯草、浙贝母化痰软坚，散结消肿，为治瘰疬瘿瘤之要药；黄芪、党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、砂仁健脾益气，渗湿止泻，资气血生化之源，扶正祛邪；酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤养心安神，解郁安神，改善失眠多梦；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，疏肝理气，行气止痛，健脾和胃，软坚散结，活血化瘀，标本同治。
八、复诊
服药并心理疏导后，右下腹股沟区包块坠胀疼痛减轻，情志不遂时加重减轻，情志抑郁减轻，烦躁易怒减轻，胸胁胀满减轻，善太息减轻，嗳气减少，少腹胀痛减轻，食欲改善，无发热，无呕吐，无包块不能回纳，无少腹冷痛，无阴囊湿冷。舌质紫暗减轻，苔薄白，脉弦。右下腹股沟区包块缩小至4cm×5cm，坠入阴囊减轻，质软，无压痛，平卧可回纳，外环口扩大，可容纳2指，咳嗽时有冲击感。守上方去三棱、莪术、桃仁、红花、海藻、昆布、夏枯草、浙贝母，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服4周，疏肝理气，行气止痛，健脾益气，巩固疗效。继续西医治疗，积极治疗慢性咳嗽、便秘等基础疾病，避免情志刺激，保持心情舒畅，用疝气带压迫内环口。继续外治：局部热敷，针灸治疗，艾灸治疗，中药外敷。
右下腹股沟区包块坠胀疼痛明显减轻，仅在情志不遂或剧烈咳嗽时出现，平卧可回纳，情志舒畅，烦躁易怒消失，胸胁胀满消失，善太息消失，嗳气消失，少腹胀痛消失，食欲正常，无发热，无呕吐，无包块不能回纳，无少腹冷痛，无阴囊湿冷，精神良好，情绪稳定。舌淡红，苔薄白，脉弦。右下腹股沟区包块缩小至3cm×4cm，不坠入阴囊，质软，无压痛，平卧可回纳，外环口扩大，可容纳1指，咳嗽时冲击感减轻。腹股沟彩超复查：右下腹股沟区可见一约3cm×4cm大小的包块，内可见肠管回声，与腹腔相通，内环口扩大，约1.8cm（缩小），提示右侧腹股沟斜疝，疝内容物为肠管，较前好转。嘱其继续注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免咳嗽、便秘、排尿困难等导致腹内压增高的因素，避免情志刺激，保持心情舒畅，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持大便通畅，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查，如反复发作或疝内容物较大，建议手术治疗（无张力疝修补术），预防嵌顿疝和绞窄疝。随访3个月，包块脱出明显减少，仅在情志不遂或剧烈咳嗽时出现，平卧可回纳，无嵌顿疝和绞窄疝发生。
九、按语
辨证要点：疝气肝郁气滞证，辨证要点为腹股沟区包块坠胀疼痛，常在情志不遂、劳累后出现或加重，平卧或用手推送可回纳，包块可坠入阴囊，伴情志抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，善太息，嗳气，少腹胀痛，食欲不振，舌质紫暗，苔薄白，脉弦。患者多有工作压力大、情志抑郁、思虑过度等诱因。核心病机为肝气郁结，疏泄失常，气机不畅，气血瘀滞。
治疗心得：①疝气（腹股沟疝）肝郁气滞证（可复性疝，无嵌顿、绞窄征象），治疗当以疏肝理气、行气止痛、健脾和胃、软坚散结为主，柴胡疏肝散合橘核丸加减为常用方；②疏肝理气与行气止痛同用，标本兼顾；③健脾和胃与软坚散结同用，增强升举之力，软化包块；④活血化瘀与化痰软坚同用，促进包块消散；⑤避免情志刺激，保持心情舒畅，是预防和治疗疝气肝郁气滞证的关键；⑥疝气应密切观察病情变化，如出现疝内容物不能回纳、腹痛加剧、恶心呕吐、发热、包块紧张发硬、压痛明显等，提示嵌顿疝或绞窄疝，应及时手术治疗，避免延误病情，导致肠坏死、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等严重并发症；⑦疝气保守治疗后易复发，反复发作或疝内容物较大者建议手术治疗（无张力疝修补术），是治愈腹股沟疝的根本方法；⑧预防：注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免咳嗽、便秘、排尿困难等导致腹内压增高的因素，避免情志刺激，保持心情舒畅，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持大便通畅，适当运动，增强体质，提高免疫力；⑨定期复查腹股沟彩超，评估治疗效果，调整治疗方案。