水疝（脾虚湿盛证）
临床医案 · 深度版 · 男科
一、主诉
右侧阴囊肿大坠胀1年，逐渐增大，伴食欲不振，神疲乏力。
二、现病史
患者，男，5岁，1年前无明显诱因出现右侧阴囊肿大，坠胀，无疼痛，逐渐增大，夜间及平卧后可减轻，站立及行走后加重，伴食欲不振，脘腹胀满，神疲乏力，面色萎黄，大便溏薄，小便清长，无发热，无腹痛，无呕吐，无阴囊皮肤红肿，无破溃。患儿平素饮食不节，偏食生冷，体质较弱，易感冒。查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，精神欠佳，面色萎黄，心肺听诊正常，右侧阴囊肿大，约4cm×5cm，质软，有囊性感，无压痛，透光试验阳性（鞘膜积液的特征性表现），阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃，睾丸、附睾触诊不清（积液包裹），左侧阴囊及睾丸、附睾正常，右侧腹股沟区未触及包块，未触及疝囊。舌淡，苔白腻，脉濡细。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色萎黄，右侧阴囊肿大，约4cm×5cm，阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃。舌淡，苔白腻。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：右侧阴囊肿大坠胀1年，无疼痛，逐渐增大，夜间及平卧后可减轻，站立及行走后加重，食欲不振，脘腹胀满，神疲乏力，面色萎黄，大便溏薄，小便清长，无发热，无腹痛，无呕吐，无阴囊皮肤红肿，无破溃。平素饮食不节，偏食生冷，体质较弱，易感冒。
切诊：脉濡细，右侧阴囊肿大，质软，有囊性感，无压痛，透光试验阳性，睾丸、附睾触诊不清。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。精神欠佳，面色萎黄。心肺听诊正常。右侧阴囊肿大，约4cm×5cm，质软，有囊性感，无压痛，透光试验阳性（鞘膜积液的特征性表现），阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃，睾丸、附睾触诊不清（积液包裹），左侧阴囊及睾丸、附睾正常，右侧腹股沟区未触及包块，未触及疝囊。血常规：正常。C反应蛋白：正常。尿常规：正常。阴囊彩超：右侧阴囊内可见液性暗区，约30mL，睾丸、附睾被积液包裹，形态大小正常，回声均匀，未见明显异常，提示右侧睾丸鞘膜积液（水疝）。
五、辨证分析
病因病机：患儿平素饮食不节，偏食生冷，脾胃虚弱，运化失司，水湿内停，加之体质较弱，脾虚气陷，水湿下注阴囊，故右侧阴囊肿大，坠胀，无疼痛，逐渐增大，夜间及平卧后可减轻，站立及行走后加重；脾虚运化失司，故食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄；脾虚气血生化不足，故神疲乏力，面色萎黄；脾虚水湿内停，膀胱气化失司，故小便清长。舌淡，苔白腻，脉濡细，均为脾虚湿盛之象。
病位：脾、肾、肝、阴囊、经络。
病性：虚证（脾虚气陷，运化失司，水湿内停，下注阴囊）。
六、治法
治则：健脾益气，升阳举陷，利水渗湿，消肿散结。
治法：健脾益气，升阳举陷，利水渗湿，消肿散结，温肾缩泉。方用参苓白术散合五苓散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，注意休息，注意饮食，清淡易消化饮食，避免生冷食物，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，增强营养，适当运动，增强体质，提高免疫力，积极预防感冒，如阴囊肿大明显、坠胀不适明显、影响行走或生活者，可考虑行鞘膜积液穿刺抽液术（抽出积液，缓解症状，但易复发）、鞘膜翻转术（手术治疗，根治鞘膜积液）等。外治：中药外敷（用五倍子、明矾等研末，用醋调成糊状，外敷阴囊，每日1次，收敛消肿）；中药外洗（用艾叶、小茴香、橘核、荔枝核、乌药、桂枝等煎汤外洗阴囊，每日1-2次，每次15-20分钟，温经散寒，健脾化湿，行气消肿）；艾灸治疗（取脾俞、胃俞、关元、气海、中极、足三里、三阴交、阴陵泉等穴，用艾条温和灸，每穴5-10分钟，每日1次，健脾益气，升阳举陷，利水渗湿）；针灸治疗（取脾俞、胃俞、关元、气海、中极、足三里、三阴交、阴陵泉、水道等穴，补法，留针15-20分钟，每日1次，健脾益气，升阳举陷，利水渗湿）；小儿推拿（补脾经、摩腹、按揉足三里、三阴交、揉天枢等，每日1次，每次15-20分钟，健脾益气，和胃消食，利水渗湿）。注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，注意饮食，清淡易消化饮食，避免生冷食物，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，增强营养，适当运动，增强体质，提高免疫力，积极预防感冒，定期复查阴囊彩超，观察积液变化，如积液量大、张力高、疼痛明显、阴囊肿大迅速增大、阴囊皮肤红肿等，应及时就诊，必要时手术治疗（鞘膜翻转术）。
方中党参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗（参苓白术散）健脾益气，渗湿止泻，为君；猪苓、泽泻、桂枝（五苓散）利水渗湿，温阳化气，为臣；黄芪、升麻、柴胡（补中益气汤加减）补中益气，升阳举陷，增强升举之力；冬瓜皮、赤小豆、大腹皮、陈皮、半夏健脾益气，利水消肿，化痰行气；乌药、小茴香、橘核、荔枝核疏肝理气，行气止痛，温经散寒，消肿散结；枸杞子、菟丝子、益智仁、覆盆子、桑螵蛸温补肾阳，固精缩尿，增强气化之力；神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食和胃，促进消化；大枣、生姜调和脾胃。诸药合用，健脾益气，升阳举陷，利水渗湿，消肿散结，温肾缩泉，标本同治。
八、复诊
服药并推拿后，右侧阴囊肿大减轻，坠胀减轻，无疼痛，夜间及平卧后减轻，站立及行走后加重减轻，食欲改善，脘腹胀满减轻，神疲乏力改善，面色转润，大便成形，小便正常，无发热，无腹痛，无呕吐。舌淡红，苔白腻减轻，脉濡细。右侧阴囊肿大减轻至3cm×4cm，质软，有囊性感，无压痛，透光试验阳性，阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃。阴囊彩超复查：右侧阴囊内液性暗区减少，约15mL，睾丸、附睾形态大小正常，回声均匀，提示右侧睾丸鞘膜积液（水疝）减轻。守上方去猪苓、泽泻、桂枝、冬瓜皮、赤小豆、大腹皮、乌药、小茴香、橘核、荔枝核，加黄芪12g、党参9g、白术9g、茯苓9g、山药9g、薏苡仁12g、枸杞子6g、菟丝子6g、神曲6g、麦芽6g、山楂6g，继服4周，健脾益气，升阳举陷，利水渗湿，巩固疗效。继续西医治疗，避免剧烈活动、重体力劳动，注意饮食。继续外治：中药外敷，中药外洗，艾灸治疗，针灸治疗，小儿推拿。
右侧阴囊肿大明显减轻，坠胀明显减轻，无疼痛，夜间及平卧后减轻，站立及行走后加重减轻，食欲正常，脘腹胀满消失，神疲乏力消失，面色红润，大便正常，小便正常，无发热，无腹痛，无呕吐，精神良好，饮食正常，体质增强，感冒减少。舌淡红，苔薄白，脉细。右侧阴囊肿大减轻至2cm×2.5cm，质软，有囊性感，无压痛，透光试验阳性，阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃。阴囊彩超复查：右侧阴囊内液性暗区明显减少，约5mL，睾丸、附睾形态大小正常，回声均匀，提示右侧睾丸鞘膜积液（水疝）明显减轻。嘱其继续注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，注意饮食，清淡易消化饮食，避免生冷食物，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，增强营养，适当运动，增强体质，提高免疫力，积极预防感冒，定期复查阴囊彩超，观察积液变化，如积液量大、张力高、疼痛明显、阴囊肿大迅速增大、阴囊皮肤红肿等，应及时就诊，必要时手术治疗（鞘膜翻转术）。随访6个月，阴囊肿大稳定，无明显增大，坠胀不适明显减轻，无并发症。
九、按语
辨证要点：水疝脾虚湿盛证，辨证要点为阴囊肿大，坠胀，无疼痛，逐渐增大，夜间及平卧后可减轻，站立及行走后加重，质软，有囊性感，透光试验阳性，伴食欲不振，脘腹胀满，神疲乏力，面色萎黄，大便溏薄，舌淡，苔白腻，脉濡细。患儿多为体质较弱、饮食不节、偏食生冷者。核心病机为脾虚气陷，运化失司，水湿内停，下注阴囊。
治疗心得：①水疝（睾丸鞘膜积液）脾虚湿盛证，治疗当以健脾益气、升阳举陷、利水渗湿为主，参苓白术散合五苓散加减为常用方；②健脾益气与升阳举陷同用，标本兼顾；③利水渗湿与消肿散结同用，促进积液吸收，减轻阴囊肿大；④小儿水疝（鞘膜积液）多为生理性（新生儿鞘膜积液多在1岁内自行吸收），可保守观察；病理性鞘膜积液（1岁以上未吸收或逐渐增大者）应积极治疗；⑤小儿水疝治疗重在调理脾胃，注意饮食，清淡易消化饮食，避免生冷食物，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，增强营养，适当运动，增强体质，提高免疫力，积极预防感冒；⑥水疝积液量大、张力高、疼痛明显、影响行走或生活者，可考虑行鞘膜积液穿刺抽液术（缓解症状，但易复发）、鞘膜翻转术（手术治疗，根治鞘膜积液）；⑦水疝应密切观察病情变化，如阴囊肿大迅速增大、阴囊皮肤红肿、疼痛明显、发热等，提示继发感染或睾丸肿瘤可能，应及时就诊，明确诊断，必要时手术治疗；⑧预防：注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，注意饮食，清淡易消化饮食，避免生冷食物，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，增强营养，适当运动，增强体质，提高免疫力；⑨定期复查阴囊彩超，评估治疗效果，调整治疗方案。