子痈（阳虚寒凝证）
临床医案 · 深度版 · 男科
一、主诉
左侧睾丸坠胀疼痛半年，遇寒加重，得温痛减。
二、现病史
患者，男，48岁，半年前无明显诱因出现左侧睾丸坠胀疼痛，反复发作，遇寒加重，得温痛减，伴阴囊湿冷，少腹冷痛，喜温喜按，腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，小便清长，大便溏薄，食欲不振，无发热，无恶寒，无阴囊皮肤红肿，无破溃，无排尿困难，无尿频尿急尿痛。患者有慢性附睾炎病史3年，反复发作，久治不愈，平素喜食生冷，久坐工作，受凉后发病。查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压125/80mmHg，精神欠佳，心肺听诊正常，左侧阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃，左侧附睾稍增大，质韧，压痛不明显，精索正常，无压痛，睾丸正常，无压痛，右侧阴囊及睾丸、附睾正常。舌淡胖，苔白滑，脉沉迟。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，左侧阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃，左侧附睾稍增大。舌淡胖，苔白滑。
闻诊：语声低微，无特殊气味。
问诊：左侧睾丸坠胀疼痛半年，反复发作，遇寒加重，得温痛减，阴囊湿冷，少腹冷痛，喜温喜按，腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，小便清长，大便溏薄，食欲不振，无发热，无恶寒，无阴囊皮肤红肿，无破溃，无排尿困难，无尿频尿急尿痛。有慢性附睾炎病史3年，反复发作，久治不愈，平素喜食生冷，久坐工作，受凉后发病。
切诊：脉沉迟，左侧附睾稍增大，质韧，压痛不明显，精索正常，无压痛，睾丸正常，无压痛。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压125/80mmHg。精神欠佳。心肺听诊正常。左侧阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃，左侧附睾稍增大，质韧，压痛不明显，精索正常，无压痛，睾丸正常，无压痛，右侧阴囊及睾丸、附睾正常。血常规：正常。C反应蛋白：正常。降钙素原：正常。尿常规：正常。阴囊彩超：左侧附睾稍增大，回声不均匀，未见明显脓肿，未见明显血流信号，睾丸大小正常，回声均匀，提示左侧慢性附睾炎（子痈）缓解期。
五、辨证分析
病因病机：患者有慢性附睾炎病史3年，反复发作，久治不愈，肾阳亏虚，加之平素喜食生冷，久坐工作，受凉后发病，寒湿之邪凝滞肝脉，气血运行不畅，故左侧睾丸坠胀疼痛，反复发作，遇寒加重（寒性凝滞，寒湿加重则气血运行更加不畅），得温痛减（温则寒散，气血运行通畅）；寒湿凝滞，肝脉气血运行不畅，故阴囊湿冷，少腹冷痛，喜温喜按；肾阳亏虚，腰府失养，故腰膝酸软；肾阳亏虚，阳虚则全身机能减退，故畏寒肢冷，神疲乏力；肾阳亏虚，膀胱气化失司，故小便清长；肾阳亏虚，脾胃失于温煦，运化失司，故大便溏薄，食欲不振。舌淡胖，苔白滑，脉沉迟，均为阳虚寒凝之象。
病位：肝、脾、肾、睾丸、附睾、经络。
病性：虚证（肾阳亏虚，寒湿凝滞，客于肝脉，气血运行不畅）。
六、治法
治则：温补肾阳，散寒祛湿，行气止痛，暖肝散寒。
治法：温补肾阳，散寒祛湿，行气止痛，暖肝散寒，健脾益气。方用暖肝煎合天台乌药散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①如有感染迹象（附睾炎急性发作），应用敏感抗生素（如左氧氟沙星、头孢曲松等，口服或静脉滴注，疗程10-14天）；②如有明显疼痛，可应用非甾体抗炎药（如布洛芬等，缓解疼痛）；③注意保暖，避免受凉，避免久坐、久站、久行，避免剧烈活动、重体力劳动，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，避免生冷食物，用阴囊托抬高阴囊，减轻坠胀疼痛；④如附睾硬结较大、症状明显、反复发作或怀疑恶变者，可考虑手术切除结节（附睾切除术），并行病理检查，明确诊断。外治：局部热敷（用热水袋或热毛巾热敷阴囊及少腹部，每日2-3次，每次20-30分钟，温经散寒，缓解疼痛）；艾灸治疗（取肝俞、胆俞、肾俞、命门、关元、气海、中极、三阴交、足三里、太溪、大敦、太冲等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，温补肾阳，散寒祛湿，暖肝散寒，行气止痛）；针灸治疗（取肝俞、胆俞、肾俞、命门、关元、气海、中极、三阴交、足三里、太溪、大敦、太冲、阴陵泉等穴，补法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，温补肾阳，散寒祛湿，暖肝散寒，行气止痛）；中药外敷（用吴茱萸、小茴香、乌药、花椒等研末，炒热用布包热敷阴囊及少腹部，每日1-2次，每次20-30分钟，温经散寒，行气止痛）；中药外洗（用艾叶、小茴香、橘核、荔枝核、乌药、桂枝、吴茱萸等煎汤外洗或热敷阴囊，每日1-2次，每次20-30分钟，温经散寒，行气止痛）。注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，注意保暖，避免受凉，避免生冷食物，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查阴囊彩超，观察附睾变化，如附睾硬结迅速增大、质地变硬、表面不光滑、与周围组织粘连、伴疼痛、坠胀不适加重等，提示恶变可能，应及时就诊，手术切除并病理检查，明确诊断，排除睾丸肿瘤、附睾结核等。
方中当归、枸杞子、茯苓、肉桂、附子、生姜（暖肝煎）暖肝温肾，行气止痛，为君（暖肝煎为治寒滞肝脉之经典方）；小茴香、乌药、木香、青皮、高良姜、槟榔、川楝子、延胡索（天台乌药散）行气疏肝，散寒止痛，为臣；吴茱萸、干姜、花椒温中散寒，降逆止痛；橘核、荔枝核疏肝理气，散结消肿；白芍、甘草缓急止痛；熟地黄、山药、山茱萸、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、杜仲、续断、肉苁蓉温补肾阳，填精补髓，强筋壮骨；黄芪、党参、白术、薏苡仁、陈皮、砂仁健脾益气，渗湿止泻，化痰行气；酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤养心安神，解郁安神，改善失眠多梦；大枣调和脾胃。诸药合用，温补肾阳，散寒祛湿，行气止痛，暖肝散寒，健脾益气，标本同治。
八、复诊
服药并热敷后，左侧睾丸坠胀疼痛减轻，遇寒加重减轻，阴囊湿冷减轻，少腹冷痛减轻，腰膝酸软减轻，畏寒肢冷减轻，神疲乏力改善，小便清长减轻，大便成形，食欲改善，无发热，无恶寒，无阴囊皮肤红肿，无破溃，无排尿困难，无尿频尿急尿痛。舌淡红，苔白滑减轻，脉沉迟。左侧附睾稍增大，质韧，压痛不明显，精索正常，无压痛，睾丸正常，无压痛。守上方去附子、吴茱萸、干姜、花椒、槟榔、高良姜，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服4周，温补肾阳，散寒祛湿，行气止痛，健脾益气，巩固疗效。继续西医治疗，定期随访观察，注意保暖，避免受凉，避免生冷食物。继续外治：局部热敷，艾灸治疗，针灸治疗，中药外敷，中药外洗。
左侧睾丸坠胀疼痛明显减轻，仅在受凉后偶有发作，阴囊湿冷减轻，少腹冷痛消失，腰膝酸软减轻，畏寒肢冷明显减轻，神疲乏力消失，小便正常，大便正常，食欲正常，无发热，无恶寒，无阴囊皮肤红肿，无破溃，无排尿困难，无尿频尿急尿痛，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细。左侧附睾大小正常，质软，无压痛，精索正常，无压痛，睾丸正常，无压痛。阴囊彩超复查：左侧附睾大小正常，回声均匀，未见明显异常，提示左侧慢性附睾炎（子痈）缓解期，明显好转。嘱其继续注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，注意保暖，避免受凉，避免生冷食物，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查阴囊彩超，观察附睾变化，如附睾硬结迅速增大、质地变硬、表面不光滑、与周围组织粘连、伴疼痛、坠胀不适加重等，提示恶变可能，应及时就诊，手术切除并病理检查，明确诊断，排除睾丸肿瘤、附睾结核等。随访6个月，左侧睾丸无疼痛，附睾正常，无复发。
九、按语
辨证要点：子痈阳虚寒凝证，辨证要点为睾丸坠胀疼痛，反复发作，遇寒加重，得温痛减，伴阴囊湿冷，少腹冷痛，喜温喜按，腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，小便清长，大便溏薄，食欲不振，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟。患者多有慢性附睾炎病史，反复发作，久治不愈，喜食生冷、久坐、受凉等诱因。核心病机为肾阳亏虚，寒湿凝滞，客于肝脉，气血运行不畅。
治疗心得：①子痈（附睾炎）阳虚寒凝证（慢性期），治疗当以温补肾阳、散寒祛湿、行气止痛、暖肝散寒为主，暖肝煎合天台乌药散加减为常用方；②温补肾阳与散寒祛湿同用，标本兼顾；③行气止痛与暖肝散寒同用，缓解坠胀疼痛，改善阴囊湿冷；④健脾益气与温补肾阳同用，扶正祛邪，增强体质，防止复发；⑤注意保暖，避免受凉，避免生冷食物，是预防和治疗子痈阳虚寒凝证的关键；⑥子痈应密切观察病情变化，如附睾硬结迅速增大、质地变硬、表面不光滑、与周围组织粘连、伴疼痛、坠胀不适加重等，提示恶变可能，应及时就诊，手术切除并病理检查，明确诊断，排除睾丸肿瘤、附睾结核等；⑦附睾结核应行抗结核治疗（四联抗结核治疗，疗程6-9个月），并定期复查；⑧预防：注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，注意保暖，避免受凉，避免生冷食物，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力；⑨定期复查阴囊彩超，评估治疗效果，调整治疗方案。