早泄（心脾两虚证）
临床医案 · 深度版 · 男科
一、主诉
射精过快，不能控制射精6个月，伴心悸失眠，神疲乏力。
二、现病史
患者，男，38岁，6个月前因工作劳累、思虑过度后出现射精过快，性交时间不足2分钟即射精，不能控制射精，伴心悸，失眠，多梦，神疲乏力，面色萎黄，头晕健忘，食欲不振，腹胀便溏，无腰膝酸软，无五心烦热，无潮热盗汗，无口干咽燥，无排尿困难，无尿频尿急尿痛，无遗精，无滑精。患者平素工作压力大，思虑过度，劳倦伤脾。查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压115/75mmHg，精神欠佳，面色萎黄，心肺听诊正常，外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常，无压痛，无肿大。舌淡，苔薄白，脉细弱。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色萎黄，外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常。舌淡，苔薄白。
闻诊：语声低微，无特殊气味。
问诊：射精过快，不能控制射精6个月，性交时间不足2分钟即射精，心悸，失眠，多梦，神疲乏力，面色萎黄，头晕健忘，食欲不振，腹胀便溏，无腰膝酸软，无五心烦热，无潮热盗汗，无口干咽燥，无排尿困难，无尿频尿急尿痛，无遗精，无滑精。平素工作压力大，思虑过度，劳倦伤脾。
切诊：脉细弱，外生殖器检查正常，双侧睾丸、附睾正常，无压痛。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压115/75mmHg。精神欠佳，面色萎黄。心肺听诊正常。外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常，无压痛，无肿大。血常规：正常。肝肾功能：正常。血糖：正常。性激素六项：睾酮（T）正常，促黄体生成素（LH）正常，促卵泡生成素（FSH）正常，泌乳素（PRL）正常，雌二醇（E2）正常，提示性激素水平正常。甲状腺功能：正常。精液常规：正常。前列腺液检查：正常（排除前列腺炎）。心理量表评估：焦虑评分升高。
五、辨证分析
病因病机：患者工作压力大，思虑过度，劳倦伤脾，脾气亏虚，气血生化不足，心脾两虚，心神失养，故心悸，失眠，多梦，神疲乏力，面色萎黄，头晕健忘；心脾两虚，气血亏虚，精关失约，故射精过快，不能控制射精；心脾两虚，脾胃虚弱，运化失司，故食欲不振，腹胀便溏。舌淡，苔薄白，脉细弱，均为心脾两虚之象。
病位：心、脾、精关、经络、气血。
病性：虚证（心脾两虚，气血亏虚，心神失养，精关失约）。
六、治法
治则：补益心脾，益气养血，安神定志，固精止泄。
治法：补益心脾，益气养血，安神定志，固精止泄。方用归脾汤合金锁固精丸加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①行为疗法（动停法、挤捏法（挤压阴茎冠状沟处，延迟射精）等，降低阴茎敏感度，延长射精时间）；②局部用药（外用局麻药如利多卡因乳膏，性交前涂于龟头，降低敏感度，延迟射精）；③口服药物（应用5-羟色胺再摄取抑制剂如达泊西汀（必利劲）等，延长射精时间，性生活前1-3小时服用）；④心理疏导（缓解焦虑、紧张情绪，增强自信心）；⑤规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少），避免过度劳累和思虑过度，与配偶沟通交流，营造和谐的性生活氛围。外治：艾灸治疗（取心俞、脾俞、肾俞、命门、关元、气海、中极、三阴交、太溪、足三里等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，补益心脾，益气养血，安神定志）；针灸治疗（取心俞、脾俞、肾俞、命门、关元、气海、中极、三阴交、太溪、足三里、神门、内关、百会等穴，补法，留针20-30分钟，每日1次，补益心脾，益气养血，安神定志，固精止泄）；穴位按摩（用拇指按揉心俞、脾俞、肾俞、命门、关元、气海、中极、三阴交、太溪、足三里、神门等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，补益心脾，益气养血，安神定志，固精止泄）；提肛训练（每日2-3次，每次10-15分钟，收缩肛门括约肌，增强射精控制能力）。注意休息，规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少），避免过度劳累和思虑过度，与配偶沟通交流，密切观察病情变化，定期复查性激素六项、精液常规等，评估治疗效果，调整治疗方案。
方中黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、茯神、木香、生姜、大枣（归脾汤）益气补血，健脾养心，为君；沙苑子、芡实、莲须、龙骨、牡蛎、莲子肉（金锁固精丸）补肾涩精，收敛止泄，为臣；金樱子、五味子、桑螵蛸、覆盆子固精缩尿，收敛止泄；山药健脾益气，涩精止带；熟地黄、白芍、川芎（四物汤加减）补血养血，活血调经；陈皮、砂仁、薏苡仁健脾益气，渗湿止泻，化痰和胃；升麻、柴胡升阳举陷；合欢皮、夜交藤、柏子仁养心安神，解郁安神，改善失眠多梦；枸杞子、菟丝子、淫羊藿、巴戟天温补肾阳，兴阳益精；甘草调和诸药。诸药合用，补益心脾，益气养血，安神定志，固精止泄，标本同治。
八、复诊
服药并行为疗法后，射精时间延长，性交时间延长至3-4分钟，心悸减轻，失眠改善，多梦减少，神疲乏力改善，面色转润，头晕健忘减轻，食欲改善，腹胀便溏减轻，无腰膝酸软，无五心烦热，无潮热盗汗，无口干咽燥，无排尿困难，无尿频尿急尿痛，无遗精，无滑精。舌淡红，苔薄白，脉细。心理量表评估复查：焦虑评分下降。守上方去升麻、柴胡、五味子、柏子仁、生龙骨、生牡蛎，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服1个月，补益心脾，益气养血，安神定志，固精止泄，巩固疗效。继续西医治疗，行为疗法，局部用药，达泊西汀，心理疏导，规律作息，适当运动，戒烟限酒。继续外治：艾灸治疗，针灸治疗，穴位按摩，提肛训练。
射精时间明显延长，性交时间延长至5分钟以上，能控制射精，心悸消失，失眠改善，多梦消失，神疲乏力消失，面色红润，头晕健忘消失，食欲正常，腹胀便溏消失，无腰膝酸软，无五心烦热，无潮热盗汗，无口干咽燥，无排尿困难，无尿频尿急尿痛，无遗精，无滑精，精神良好，情绪稳定。舌淡红，苔薄白，脉细有力。心理量表评估复查：焦虑评分正常。精液常规复查：正常。嘱其继续规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少），避免过度劳累和思虑过度，与配偶沟通交流，定期复查性激素六项、精液常规等，评估治疗效果，调整治疗方案。随访6个月，射精时间稳定，性生活正常，无复发。
九、按语
辨证要点：早泄心脾两虚证，辨证要点为射精过快，不能控制射精，伴心悸，失眠，多梦，神疲乏力，面色萎黄，头晕健忘，食欲不振，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。患者多有工作压力大、思虑过度、劳倦伤脾等诱因，性激素水平多正常。核心病机为心脾两虚，气血亏虚，心神失养，精关失约。
治疗心得：①早泄应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（行为疗法、局部用药、口服药物（达泊西汀）、心理疏导、生活方式调整、中医药治疗等）；②早泄心脾两虚证，治疗当以补益心脾、益气养血、安神定志、固精止泄为主，归脾汤合金锁固精丸加减为常用方；③补益心脾与益气养血同用，标本兼顾；④安神定志与固精止泄同用，改善失眠多梦，延长射精时间；⑤行为疗法（动停法、挤捏法等）能显著延长射精时间，局部用药（利多卡因乳膏）能降低敏感度，达泊西汀能延长射精时间，应结合应用；⑥早泄治疗重在心理疏导，缓解焦虑、紧张情绪，增强自信心，与配偶沟通交流，营造和谐的性生活氛围；⑦早泄治疗重在规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少），避免过度劳累和思虑过度；⑧早泄应查明病因，排除器质性病变（如前列腺炎、尿道炎、神经病变等），积极治疗原发病；⑨预防：规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活，避免过度劳累和思虑过度；⑩定期复查性激素六项、精液常规等，评估治疗效果，调整治疗方案。