疝气（寒湿凝滞证）
临床医案 · 深度版 · 男科
一、主诉
右下腹股沟区包块坠胀疼痛1年，加重1周，遇寒加重。
二、现病史
患者，男，50岁，1年前无明显诱因出现右下腹股沟区包块坠胀疼痛，常在受凉、劳累、久站后出现或加重，遇寒加重，得温痛减，平卧或用手推送可回纳，包块可坠入阴囊，伴少腹冷痛，喜温喜按，阴囊湿冷，小便清长，大便溏薄，食欲不振，神疲乏力，气短懒言，无发热，无呕吐，无包块不能回纳。患者平素喜食生冷，久坐工作，受凉后发病。查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，精神欠佳，心肺听诊正常，腹平，右下腹股沟区可见一约5cm×6cm大小的包块，坠入阴囊，呈梨形，质软，表面光滑，无压痛，平卧或用手推送可回纳，回纳后用手指压住内环口，嘱患者咳嗽，包块不再出现，移开手指后包块再次出现，外环口扩大，可容纳2指，咳嗽时有冲击感，透光试验阴性。左腹股沟区正常。舌淡胖，苔白腻，脉弦紧。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，右下腹股沟区可见一约5cm×6cm大小的包块，坠入阴囊，呈梨形。舌淡胖，苔白腻。
闻诊：语声低微，气短懒言，无特殊气味。
问诊：右下腹股沟区包块坠胀疼痛1年，常在受凉、劳累、久站后出现或加重，遇寒加重，得温痛减，平卧或用手推送可回纳，包块可坠入阴囊，少腹冷痛，喜温喜按，阴囊湿冷，小便清长，大便溏薄，食欲不振，神疲乏力，气短懒言，无发热，无呕吐，无包块不能回纳。平素喜食生冷，久坐工作，受凉后发病。
切诊：脉弦紧，包块质软，表面光滑，无压痛，平卧或用手推送可回纳，外环口扩大，可容纳2指，咳嗽时有冲击感。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。精神欠佳。心肺听诊正常。腹平，右下腹股沟区可见一约5cm×6cm大小的包块，坠入阴囊，呈梨形，质软，表面光滑，无压痛，平卧或用手推送可回纳，回纳后用手指压住内环口，嘱患者咳嗽，包块不再出现，移开手指后包块再次出现，外环口扩大，可容纳2指，咳嗽时有冲击感，透光试验阴性。左腹股沟区正常。血常规：正常。C反应蛋白：正常。肝肾功能：正常。凝血功能：正常。心电图：窦性心律，正常心电图。腹股沟彩超：右下腹股沟区可见一约5cm×6cm大小的包块，内可见肠管回声，与腹腔相通，内环口扩大，约2.5cm，提示右侧腹股沟斜疝，疝内容物为肠管。
五、辨证分析
病因病机：患者平素喜食生冷，久坐工作，感受寒湿之邪，寒湿凝滞，客于肝脉，气血运行不畅，故右下腹股沟区包块坠胀疼痛，常在受凉、劳累、久站后出现或加重，遇寒加重（寒性凝滞，寒湿加重则气血运行更加不畅），得温痛减（温则寒散，气血运行通畅）；寒湿凝滞，肝脉气血运行不畅，故少腹冷痛，喜温喜按，阴囊湿冷；寒湿内盛，脾阳受损，运化失司，故小便清长，大便溏薄，食欲不振；寒湿内盛，耗伤阳气，故神疲乏力，气短懒言。舌淡胖，苔白腻，脉弦紧，均为寒湿凝滞之象。
病位：肝、脾、肾、腹股沟、经络。
病性：实证（寒湿凝滞，客于肝脉，气血运行不畅）。
六、治法
治则：散寒祛湿，温经止痛，疏肝理气，健脾益气。
治法：散寒祛湿，温经止痛，疏肝理气，健脾益气，升阳举陷。方用天台乌药散合暖肝煎加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服（巴豆霜研末冲服，剂量宜小，中病即止，因巴豆有毒，须在医师指导下应用）。配合西医治疗：积极治疗慢性咳嗽、便秘等导致腹内压增高的疾病，避免剧烈活动、重体力劳动、咳嗽、便秘、排尿困难等，注意保暖，避免受凉，用疝气带压迫内环口，防止疝内容物脱出，如出现疝内容物不能回纳、腹痛加剧、恶心呕吐、发热等，提示嵌顿疝或绞窄疝，应及时手术治疗（疝修补术、疝成形术、无张力疝修补术等）。外治：用疝气带压迫内环口，每日佩戴，防止疝内容物脱出；局部热敷（用热水袋或热毛巾热敷腹股沟区及少腹部，每日2-3次，每次20-30分钟，温经散寒，缓解疼痛）；艾灸治疗（取关元、气海、中极、归来、足三里、三阴交、大敦、太冲等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，温经散寒，散寒祛湿，升阳举陷）；针灸治疗（取关元、气海、中极、归来、足三里、三阴交、大敦、太冲、阴陵泉等穴，平补平泻或补法，留针20-30分钟，每日1次，散寒祛湿，温经止痛，疏肝理气）；中药外敷（用吴茱萸、小茴香、乌药、花椒等研末，炒热用布包热敷腹股沟区及少腹部，每日1-2次，每次20-30分钟，温经散寒，行气止痛）；中药外洗（用艾叶、小茴香、橘核、荔枝核、乌药、桂枝等煎汤外洗或热敷阴囊及腹股沟区，每日1-2次，每次20-30分钟，温经散寒，行气止痛）。注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免咳嗽、便秘、排尿困难等导致腹内压增高的因素，注意保暖，避免受凉，避免生冷食物，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持大便通畅，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查，如反复发作或疝内容物较大，建议手术治疗（无张力疝修补术），预防嵌顿疝和绞窄疝。
方中乌药、木香、小茴香、青皮、高良姜、槟榔、川楝子、延胡索、巴豆霜（天台乌药散）行气疏肝，散寒止痛，为君（天台乌药散为治寒疝之经典方，巴豆霜与川楝子同炒，取川楝子疏肝理气之性而减其寒，巴豆温通散寒之力）；当归、枸杞子、茯苓、肉桂、附子、生姜（暖肝煎）暖肝温肾，行气止痛，为臣；吴茱萸、干姜、花椒温中散寒，降逆止痛；橘核、荔枝核疏肝理气，散结消肿；白芍、甘草缓急止痛；黄芪、党参、白术、升麻、柴胡补中益气，升阳举陷；山药、薏苡仁、陈皮、砂仁健脾益气，渗湿止泻，化痰行气；菟丝子、补骨脂、淫羊藿、杜仲、续断温补肾阳，强筋壮骨；大枣调和脾胃。诸药合用，散寒祛湿，温经止痛，疏肝理气，健脾益气，升阳举陷，标本同治。
八、复诊
服药并热敷后，右下腹股沟区包块坠胀疼痛减轻，遇寒加重减轻，少腹冷痛减轻，阴囊湿冷减轻，小便清长减轻，大便成形，食欲改善，神疲乏力改善，气短懒言减轻，无发热，无呕吐，无包块不能回纳。舌淡红，苔白腻减轻，脉弦紧。右下腹股沟区包块缩小至4cm×5cm，坠入阴囊减轻，质软，无压痛，平卧可回纳，外环口扩大，可容纳2指，咳嗽时有冲击感。守上方去巴豆霜、附子、吴茱萸、干姜、花椒、槟榔、高良姜，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g、菟丝子15g、杜仲12g、续断12g，继服4周，散寒祛湿，温经止痛，健脾益气，升阳举陷，巩固疗效。继续西医治疗，积极治疗慢性咳嗽、便秘等基础疾病，注意保暖，避免受凉，用疝气带压迫内环口。继续外治：局部热敷，艾灸治疗，针灸治疗，中药外敷，中药外洗。
右下腹股沟区包块坠胀疼痛明显减轻，仅在受凉或剧烈咳嗽时出现，平卧可回纳，少腹冷痛消失，阴囊湿冷减轻，小便正常，大便正常，食欲正常，神疲乏力消失，气短懒言消失，无发热，无呕吐，无包块不能回纳，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细有力。右下腹股沟区包块缩小至3cm×4cm，不坠入阴囊，质软，无压痛，平卧可回纳，外环口扩大，可容纳1指，咳嗽时冲击感减轻。腹股沟彩超复查：右下腹股沟区可见一约3cm×4cm大小的包块，内可见肠管回声，与腹腔相通，内环口扩大，约1.8cm（缩小），提示右侧腹股沟斜疝，疝内容物为肠管，较前好转。嘱其继续注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免咳嗽、便秘、排尿困难等导致腹内压增高的因素，注意保暖，避免受凉，避免生冷食物，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持大便通畅，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查，如反复发作或疝内容物较大，建议手术治疗（无张力疝修补术），预防嵌顿疝和绞窄疝。随访3个月，包块脱出明显减少，仅在受凉或剧烈咳嗽时出现，平卧可回纳，无嵌顿疝和绞窄疝发生。
九、按语
辨证要点：疝气寒湿凝滞证，辨证要点为腹股沟区包块坠胀疼痛，常在受凉、劳累、久站后出现或加重，遇寒加重，得温痛减，平卧或用手推送可回纳，包块可坠入阴囊，伴少腹冷痛，喜温喜按，阴囊湿冷，小便清长，大便溏薄，舌淡胖，苔白腻，脉弦紧。患者多有喜食生冷、久坐、受凉等诱因。核心病机为寒湿凝滞，客于肝脉，气血运行不畅。
治疗心得：①疝气（腹股沟疝）寒湿凝滞证（可复性疝，无嵌顿、绞窄征象），治疗当以散寒祛湿、温经止痛、疏肝理气、健脾益气为主，天台乌药散合暖肝煎加减为常用方；②散寒祛湿与温经止痛同用，标本兼顾；③疏肝理气与健脾益气同用，增强升举之力，缓解少腹冷痛；④升阳举陷与温补肾阳同用，增强升举之力，防止复发；⑤注意保暖，避免受凉，避免生冷食物，是预防和治疗疝气寒湿凝滞证的关键；⑥疝气应密切观察病情变化，如出现疝内容物不能回纳、腹痛加剧、恶心呕吐、发热、包块紧张发硬、压痛明显等，提示嵌顿疝或绞窄疝，应及时手术治疗，避免延误病情，导致肠坏死、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等严重并发症；⑦疝气保守治疗后易复发，反复发作或疝内容物较大者建议手术治疗（无张力疝修补术），是治愈腹股沟疝的根本方法；⑧预防：注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免咳嗽、便秘、排尿困难等导致腹内压增高的因素，注意保暖，避免受凉，避免生冷食物，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持大便通畅，适当运动，增强体质，提高免疫力；⑨定期复查腹股沟彩超，评估治疗效果，调整治疗方案。