水疝（湿热下注证）
临床医案 · 深度版 · 男科
一、主诉
左侧阴囊肿大坠胀1个月，逐渐增大，伴发热。
二、现病史
患者，男，30岁，1个月前无明显诱因出现左侧阴囊肿大，坠胀，逐渐增大，伴发热，体温38.0℃，恶寒，阴囊皮肤灼热，小便短赤，尿道灼热感，口干，口苦，大便秘结，食欲不振，无腹痛，无呕吐，无阴囊皮肤红肿，无破溃，无睾丸剧痛。患者平素嗜食辛辣油腻之品，饮酒，劳累。查体：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，急性病容，心肺听诊正常，左侧阴囊肿大，约8cm×10cm，质软，有囊性感，无明显压痛，皮肤灼热，透光试验阳性（鞘膜积液的特征性表现），阴囊皮肤无红肿，无破溃，睾丸、附睾触诊不清（积液包裹），右侧阴囊及睾丸、附睾正常，左侧腹股沟区未触及包块，未触及疝囊。舌红，苔黄腻，脉滑数。
三、四诊资料
望诊：急性病容，左侧阴囊肿大，约8cm×10cm，皮肤灼热，阴囊皮肤无红肿，无破溃。舌红，苔黄腻。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：左侧阴囊肿大坠胀1个月，逐渐增大，发热，体温38.0℃，恶寒，阴囊皮肤灼热，小便短赤，尿道灼热感，口干，口苦，大便秘结，食欲不振，无腹痛，无呕吐，无阴囊皮肤红肿，无破溃，无睾丸剧痛。平素嗜食辛辣油腻之品，饮酒，劳累。
切诊：脉滑数，左侧阴囊肿大，质软，有囊性感，无明显压痛，皮肤灼热，透光试验阳性，睾丸、附睾触诊不清。
四、辅助检查
体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。急性病容。心肺听诊正常。左侧阴囊肿大，约8cm×10cm，质软，有囊性感，无明显压痛，皮肤灼热，透光试验阳性（鞘膜积液的特征性表现），阴囊皮肤无红肿，无破溃，睾丸、附睾触诊不清（积液包裹），右侧阴囊及睾丸、附睾正常，左侧腹股沟区未触及包块，未触及疝囊。血常规：白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞15%，提示细菌感染。C反应蛋白：30mg/L，升高，提示炎症。降钙素原：0.5ng/mL，升高，提示细菌感染。尿常规：白细胞少量，提示泌尿系轻度感染（继发于鞘膜积液感染）。阴囊彩超：左侧阴囊内可见大量液性暗区，约60mL，液体回声欠清晰（浑浊），可见细密点状回声（脓性积液可能），睾丸、附睾被积液包裹，形态大小正常，回声均匀，未见明显异常，提示左侧睾丸鞘膜积液（水疝）伴感染可能，未见脓肿形成，未见睾丸肿瘤，右侧睾丸、附睾正常。
五、辨证分析
病因病机：患者平素嗜食辛辣油腻之品，饮酒，劳累，湿热内生，加之感染，湿热之邪下注，蕴结阴囊，水湿停聚，故左侧阴囊肿大，坠胀，逐渐增大，皮肤灼热；湿热下注，正邪交争，故发热，恶寒；湿热下注，蕴结膀胱，故小便短赤，尿道灼热感；湿热下注，耗伤津液，故口干，口苦，大便秘结；湿热蕴结，胃气受阻，故食欲不振。舌红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热下注之象。
病位：肝、脾、肾、阴囊、经络。
病性：实证（湿热下注，蕴结阴囊，水湿停聚，热毒内盛）。
六、治法
治则：清热利湿，解毒消肿，利水渗湿。
治法：清热利湿，解毒消肿，利水渗湿，健脾渗湿。方用龙胆泻肝汤合五苓散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：卧床休息，抬高阴囊（用阴囊托或毛巾垫高阴囊，减轻坠胀疼痛），应用敏感抗生素（如头孢类、左氧氟沙星等，静脉滴注或口服，疗程10-14天），对症治疗（解痉止痛、退热等），如积液量较大、张力高、疼痛明显或出现脓肿者，可考虑行鞘膜积液穿刺抽液术（抽出积液，缓解症状，并送检明确感染性质，但易复发）、鞘膜翻转术（手术治疗，根治鞘膜积液）或脓肿切开引流术（如有脓肿形成）等，密切观察病情变化，如阴囊肿大加重、疼痛加剧、发热不退、阴囊皮肤红肿、出现波动感（脓肿形成）、阴囊皮肤破溃等，提示脓肿形成，应及时就诊，必要时手术治疗。外治：中药外敷（用金黄膏或玉露膏外敷阴囊，每日1次，清热利湿，解毒消肿，止痛）；中药冷敷（用马齿苋、蒲公英、紫花地丁、野菊花、苦参、黄柏等煎汤冷敷阴囊，每日2-3次，每次15-20分钟，清热利湿，凉血消肿，止痛）；中药外洗（用金银花、蒲公英、紫花地丁、黄柏、苦参、白芷、皂角刺等煎汤外洗阴囊，每日1-2次，每次15-20分钟，清热利湿，解毒消肿，止痛）；艾灸治疗（取阴陵泉、水道、三阴交、足三里、关元、气海等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，清热利湿，健脾渗湿，利水消肿）；针灸治疗（取中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、水道、归来、太冲、曲池、合谷等穴，平补平泻或泻法，留针20-30分钟，每日1次，清热利湿，利水渗湿，疏肝理气）；穴位按摩（用拇指按揉中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、水道等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，清热利湿，利水渗湿）。注意休息，卧床休息，抬高阴囊，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，密切观察病情变化，警惕脓肿形成、睾丸坏死等严重并发症，急性期禁房事。
方中龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草（龙胆泻肝汤）清泻肝胆实火，清利肝经湿热，为君；猪苓、茯苓、白术、桂枝（五苓散）利水渗湿，温阳化气，为臣；金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、败酱草清热解毒，消肿散结，消痈排脓；牡丹皮、赤芍、丹参、桃仁、红花清热凉血，活血化瘀，散瘀止痛；延胡索、川楝子、橘核、荔枝核、乌药疏肝理气，行气止痛，消肿散结；薏苡仁、冬瓜皮、赤小豆、大腹皮、陈皮、半夏健脾益气，利水消肿，化痰行气；芦根、天花粉清热利湿，生津止渴；大黄通腑泄热，使湿热从大便而解；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，清热利湿，解毒消肿，利水渗湿，健脾渗湿，标本同治。
八、复诊
经中西医结合治疗后，左侧阴囊肿大减轻，坠胀减轻，发热消退，体温36.8℃，恶寒消失，阴囊皮肤灼热减轻，小便转清，尿道灼热感减轻，口干口苦减轻，大便通畅，食欲改善，无腹痛，无呕吐，无阴囊皮肤红肿，无破溃，无睾丸剧痛。舌红，苔黄腻，脉滑数。左侧阴囊肿大减轻至6cm×8cm，质软，有囊性感，无明显压痛，皮肤灼热减轻，透光试验阳性，阴囊皮肤无红肿，无破溃。血常规复查：白细胞7.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，好转。C反应蛋白复查：10mg/L（下降）。降钙素原复查：0.2ng/mL（下降）。阴囊彩超复查：左侧阴囊内液性暗区减少，约35mL，液体回声较前清晰，未见明显点状回声，睾丸、附睾形态大小正常，回声均匀，提示左侧睾丸鞘膜积液（水疝）减轻，感染好转。守上方去龙胆草、黄芩、栀子、大黄、木通、败酱草、金银花、连翘、桃仁、红花、天花粉、芦根，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服10剂，清热利湿，健脾益气，利水渗湿，扶正祛邪，巩固疗效。继续西医治疗，应用抗生素（完成疗程10-14天），卧床休息，抬高阴囊。继续外治：中药外敷（改用青黛散外敷），中药冷敷，中药外洗，艾灸治疗，针灸治疗，穴位按摩。
左侧阴囊肿大明显减轻，坠胀明显减轻，无发热，恶寒消失，阴囊皮肤无灼热，小便正常，无尿道灼热感，口干口苦消失，大便正常，食欲正常，无腹痛，无呕吐，无阴囊皮肤红肿，无破溃，无睾丸剧痛，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。左侧阴囊肿大减轻至4cm×5cm，质软，有囊性感，无明显压痛，透光试验阳性，阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃。阴囊彩超复查：左侧阴囊内液性暗区减少，约15mL，液体回声清晰，睾丸、附睾形态大小正常，回声均匀，提示左侧睾丸鞘膜积液（水疝）明显减轻。嘱其继续注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，定期复查阴囊彩超，观察积液变化，如积液量大、张力高、疼痛明显、阴囊肿大迅速增大、阴囊皮肤红肿等，应及时就诊，必要时手术治疗（鞘膜翻转术）。随访6个月，阴囊肿大稳定，无明显增大，坠胀不适明显减轻，无并发症。
九、按语
辨证要点：水疝湿热下注证，辨证要点为阴囊肿大，坠胀，逐渐增大，皮肤灼热，伴发热，恶寒，小便短赤，尿道灼热感，口干，口苦，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。患者多有嗜食辛辣油腻、饮酒、劳累、感染等诱因。核心病机为湿热下注，蕴结阴囊，水湿停聚，热毒内盛。
治疗心得：①水疝（睾丸鞘膜积液）湿热下注证，治疗当以清热利湿、解毒消肿、利水渗湿为主，龙胆泻肝汤合五苓散加减为常用方；②清热利湿与解毒消肿同用，标本兼顾；③利水渗湿与健脾渗湿同用，促进积液吸收，减轻阴囊肿大；④疏肝理气与活血化瘀同用，缓解坠胀不适，消肿止痛；⑤水疝湿热下注证多伴感染，应卧床休息，抬高阴囊，应用敏感抗生素（疗程10-14天），密切观察病情变化，如积液量较大、张力高、疼痛明显或出现脓肿者，可考虑行鞘膜积液穿刺抽液术（缓解症状，但易复发）、鞘膜翻转术（手术治疗，根治鞘膜积液）或脓肿切开引流术等；⑥水疝应警惕脓肿形成、睾丸坏死等严重并发症，急性期禁房事；⑦预防：注意休息，卧床休息，抬高阴囊，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激；⑧定期复查阴囊彩超，评估治疗效果，调整治疗方案。