子痈（气滞痰凝证）
临床医案 · 深度版 · 男科
一、主诉
左侧附睾硬结，坠胀不适1年，逐渐增大，无红肿疼痛。
二、现病史
患者，男，36岁，1年前无明显诱因出现左侧附睾硬结，坠胀不适，无红肿疼痛，逐渐增大，按之不痛，推之可移，边界清楚，表面光滑，质地中等，伴胸胁胀满，善太息，情志抑郁，食欲不振，嗳气，少腹胀痛，无发热，无恶寒，无排尿困难，无尿频尿急尿痛。患者有急性附睾炎病史2年，反复发作，平素情志抑郁，工作压力大。查体：体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压118/75mmHg，精神欠佳，情志抑郁，心肺听诊正常，左侧阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃，左侧附睾尾部可触及一约2cm×1.5cm大小的硬结，边界清楚，表面光滑，质地中等，无明显压痛，推之可移，睾丸正常，无压痛，精索正常，右侧阴囊及睾丸、附睾正常。舌质紫暗，苔白腻，脉弦滑。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，情志抑郁，左侧阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃，左侧附睾尾部可触及硬结。舌质紫暗，苔白腻。
闻诊：语声正常，善太息，嗳气，无特殊气味。
问诊：左侧附睾硬结，坠胀不适1年，逐渐增大，无红肿疼痛，按之不痛，推之可移，边界清楚，表面光滑，质地中等，胸胁胀满，善太息，情志抑郁，食欲不振，嗳气，少腹胀痛，无发热，无恶寒，无排尿困难，无尿频尿急尿痛。有急性附睾炎病史2年，反复发作，平素情志抑郁，工作压力大。
切诊：脉弦滑，左侧附睾尾部可触及硬结，边界清楚，表面光滑，质地中等，无明显压痛，推之可移。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压118/75mmHg。精神欠佳，情志抑郁。心肺听诊正常。左侧阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃，左侧附睾尾部可触及一约2cm×1.5cm大小的硬结，边界清楚，表面光滑，质地中等，无明显压痛，推之可移，睾丸正常，无压痛，精索正常，右侧阴囊及睾丸、附睾正常。血常规：正常。C反应蛋白：正常。降钙素原：正常。尿常规：正常。结核菌素试验（PPD）：阴性。结核抗体：阴性。阴囊彩超：左侧附睾尾部可见一约2cm×1.5cm大小的低回声结节，边界清楚，形态规则，内部回声均匀，未见明显血流信号，提示附睾结节（附睾硬结），未见脓肿形成，未见睾丸肿瘤，右侧睾丸、附睾正常。
五、辨证分析
病因病机：患者有急性附睾炎病史2年，反复发作，余邪未尽，加之平素情志抑郁，工作压力大，肝气郁结，疏泄失常，津液输布失常，聚液成痰，痰气交阻，结聚附睾，故左侧附睾硬结，坠胀不适，逐渐增大，按之不痛，推之可移，边界清楚，表面光滑；肝气郁结，疏泄失常，气机不畅，故胸胁胀满，善太息，情志抑郁；肝气郁结，横逆犯脾，脾胃失和，故食欲不振，嗳气，少腹胀痛。舌质紫暗，苔白腻，脉弦滑，均为气滞痰凝之象。
病位：肝、脾、附睾、经络。
病性：实证（肝气郁结，痰气交阻，结聚附睾）。
六、治法
治则：疏肝理气，化痰散结，活血化瘀。
治法：疏肝理气，化痰散结，活血化瘀，软坚消肿。方用橘核丸合二陈汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①定期随访观察（附睾硬结为良性结节，无明显症状者可定期随访观察，每3-6个月复查阴囊彩超，观察结节变化）；②如有明显疼痛、坠胀不适，可应用非甾体抗炎药（如布洛芬等，缓解疼痛）；③如有感染迹象（附睾炎急性发作），应用敏感抗生素（如左氧氟沙星、头孢曲松等，口服或静脉滴注，疗程10-14天）；④如有结核可能（附睾结核），应行抗结核治疗（如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等四联抗结核治疗，疗程6-9个月），并定期复查；⑤如结节较大、症状明显、影响生活或怀疑恶变者，可考虑手术切除结节（附睾切除术），并行病理检查，明确诊断。外治：中药外敷（用橘核、荔枝核、夏枯草、浙贝母、牡蛎、三棱、莪术等研末，用醋调成糊状，外敷阴囊，每日1次，每次6-8小时，疏肝理气，化痰散结，软坚消肿）；中药外洗（用艾叶、小茴香、橘核、荔枝核、乌药、桂枝等煎汤外洗阴囊，每日1-2次，每次20-30分钟，温经散寒，行气散结，消肿）；艾灸治疗（取肝俞、胆俞、关元、气海、中极、三阴交、足三里、太冲、期门等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，疏肝理气，化痰散结）；针灸治疗（取肝俞、胆俞、关元、气海、中极、三阴交、足三里、太冲、期门、丰隆等穴，平补平泻或泻法，留针20-30分钟，每日1次，疏肝理气，化痰散结，活血化瘀）；穴位按摩（用拇指按揉肝俞、胆俞、关元、气海、中极、三阴交、足三里、太冲、丰隆等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，疏肝理气，化痰散结）。注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，定期复查阴囊彩超，观察结节变化，如结节迅速增大、质地变硬、表面不光滑、与周围组织粘连、伴疼痛、坠胀不适加重等，提示恶变可能，应及时就诊，手术切除并病理检查，明确诊断，排除睾丸肿瘤、附睾结核等。
方中橘核、荔枝核、川楝子、延胡索、木香、枳实、厚朴、青皮、陈皮、乌药、小茴香（橘核丸）行气止痛，散结消肿，为君；桃仁、红花、丹参、赤芍、牡丹皮、三棱、莪术、穿山甲、皂角刺活血化瘀，软坚散结，溃坚消癥，为臣；半夏、茯苓、甘草（二陈汤）燥湿化痰，理气和中；海藻、昆布、牡蛎、夏枯草、浙贝母、玄参化痰软坚，散结消肿，为治瘰疬瘿瘤之要药；柴胡、白芍、当归、香附、郁金疏肝解郁，柔肝养血，行气止痛；黄芪、党参、白术、山药、薏苡仁健脾益气，渗湿化痰，扶正祛邪；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，疏肝理气，化痰散结，活血化瘀，软坚消肿，标本同治。
八、复诊
服药并中药外敷后，左侧附睾硬结缩小，坠胀不适减轻，胸胁胀满减轻，善太息减轻，情志抑郁减轻，食欲改善，嗳气减少，少腹胀痛减轻，无发热，无恶寒，无排尿困难，无尿频尿急尿痛。舌质紫暗减轻，苔白腻减轻，脉弦滑。左侧附睾尾部硬结缩小至1.5cm×1cm，边界清楚，表面光滑，质地中等，无明显压痛，推之可移。阴囊彩超复查：左侧附睾尾部低回声结节缩小至1.5cm×1cm，边界清楚，内部回声均匀，未见明显血流信号，提示附睾结节缩小。守上方去三棱、莪术、穿山甲、皂角刺、桃仁、红花，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服1个月，疏肝理气，化痰散结，健脾益气，巩固疗效。继续西医治疗，定期随访观察。继续外治：中药外敷，中药外洗，艾灸治疗，针灸治疗，穴位按摩。
左侧附睾硬结明显缩小，坠胀不适消失，胸胁胀满消失，善太息消失，情志舒畅，食欲正常，嗳气消失，少腹胀痛消失，无发热，无恶寒，无排尿困难，无尿频尿急尿痛，精神良好，情绪稳定。舌淡红，苔薄白，脉细。左侧附睾尾部硬结缩小至1cm×0.8cm，边界清楚，表面光滑，质地软，无明显压痛，推之可移。阴囊彩超复查：左侧附睾尾部低回声结节缩小至1cm×0.8cm，边界清楚，内部回声均匀，未见明显血流信号，提示附睾结节明显缩小。嘱其继续注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，定期复查阴囊彩超，观察结节变化，如结节迅速增大、质地变硬、表面不光滑、与周围组织粘连、伴疼痛、坠胀不适加重等，提示恶变可能，应及时就诊，手术切除并病理检查，明确诊断，排除睾丸肿瘤、附睾结核等。随访6个月，附睾硬结稳定，无明显增大，坠胀不适消失，无并发症。
九、按语
辨证要点：子痈气滞痰凝证，辨证要点为附睾硬结，坠胀不适，逐渐增大，无红肿疼痛，按之不痛，推之可移，边界清楚，表面光滑，质地中等，伴胸胁胀满，善太息，情志抑郁，食欲不振，嗳气，少腹胀痛，舌质紫暗，苔白腻，脉弦滑。患者多有急性附睾炎病史，反复发作，情志抑郁，工作压力大等诱因。核心病机为肝气郁结，痰气交阻，结聚附睾。
治疗心得：①子痈（附睾硬结）应早期诊断，早期治疗，先明确结节性质（良性结节多见，需排除附睾结核、睾丸肿瘤等），对于无明显症状者，可定期随访观察；②子痈气滞痰凝证，治疗当以疏肝理气、化痰散结、活血化瘀、软坚消肿为主，橘核丸合二陈汤加减为常用方；③疏肝理气与化痰散结同用，标本兼顾；④活血化瘀与软坚消肿同用，促进结节消散，软化硬结；⑤海藻、昆布、牡蛎、夏枯草、浙贝母为化痰软坚散结之要药，为治瘰疬瘿瘤之常用药；⑥附睾硬结应密切观察病情变化，如结节迅速增大、质地变硬、表面不光滑、与周围组织粘连、伴疼痛、坠胀不适加重等，提示恶变可能，应及时就诊，手术切除并病理检查，明确诊断，排除睾丸肿瘤、附睾结核等；⑦附睾结核应行抗结核治疗（四联抗结核治疗，疗程6-9个月），并定期复查；⑧预防：注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力；⑨定期复查阴囊彩超，评估治疗效果，调整治疗方案。