早泄（肾气不固证）
临床医案 · 深度版 · 男科
一、主诉
射精过快，不能控制射精1年，伴腰膝酸软，小便频数。
二、现病史
患者，男，40岁，1年前无明显诱因出现射精过快，性交时间不足2分钟即射精，不能控制射精，伴腰膝酸软，神疲乏力，气短懒言，小便频数，清长，夜尿增多，遗精，滑精，食欲不振，大便溏薄，无五心烦热，无潮热盗汗，无口干咽燥，无排尿困难，无尿频尿急尿痛。患者平素房事过频，劳累过度，思虑过度。查体：体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压115/75mmHg，精神欠佳，面色㿠白，心肺听诊正常，外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常，无压痛，无肿大。舌淡，苔薄白，脉沉细。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色㿠白，外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常。舌淡，苔薄白。
闻诊：语声低微，气短懒言，无特殊气味。
问诊：射精过快，不能控制射精1年，性交时间不足2分钟即射精，腰膝酸软，神疲乏力，气短懒言，小便频数，清长，夜尿增多，遗精，滑精，食欲不振，大便溏薄，无五心烦热，无潮热盗汗，无口干咽燥，无排尿困难，无尿频尿急尿痛。平素房事过频，劳累过度，思虑过度。
切诊：脉沉细，外生殖器检查正常，双侧睾丸、附睾正常，无压痛。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压115/75mmHg。精神欠佳，面色㿠白。心肺听诊正常。外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常，无压痛，无肿大。血常规：正常。肝肾功能：正常。血糖：正常。性激素六项：睾酮（T）正常，促黄体生成素（LH）正常，促卵泡生成素（FSH）正常，泌乳素（PRL）正常，雌二醇（E2）正常，提示性激素水平正常。甲状腺功能：正常。精液常规：正常。心理量表评估：焦虑评分升高。前列腺液检查：正常（排除前列腺炎）。
五、辨证分析
病因病机：患者房事过频，劳累过度，思虑过度，久病耗伤肾气，肾气不固，精关失约，故射精过快，不能控制射精；肾气亏虚，腰府失养，故腰膝酸软；肾气亏虚，气虚则全身机能减退，故神疲乏力，气短懒言；肾气亏虚，膀胱失约，故小便频数，清长，夜尿增多；肾气不固，精关失约，故遗精，滑精；肾气亏虚，脾胃虚弱，运化失司，故食欲不振，大便溏薄。舌淡，苔薄白，脉沉细，均为肾气不固之象。
病位：肾、脾、精关、经络。
病性：虚证（肾气不固，精关失约）。
六、治法
治则：补肾益气，固精止泄，健脾和胃。
治法：补肾益气，固精止泄，健脾和胃，宁心安神。方用金锁固精丸合缩泉丸加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①行为疗法（动停法、挤捏法（挤压阴茎冠状沟处，延迟射精）等，降低阴茎敏感度，延长射精时间）；②局部用药（外用局麻药如利多卡因乳膏，性交前涂于龟头，降低敏感度，延迟射精）；③口服药物（应用5-羟色胺再摄取抑制剂如达泊西汀（必利劲）等，延长射精时间，性生活前1-3小时服用）；④心理疏导（缓解焦虑、紧张情绪，增强自信心）；⑤规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少），避免房事过频和劳累过度，与配偶沟通交流，营造和谐的性生活氛围。外治：艾灸治疗（取肾俞、命门、关元、气海、中极、三阴交、太溪、足三里等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，补肾益气，固精止泄）；针灸治疗（取肾俞、命门、关元、气海、中极、三阴交、太溪、足三里、神门、内关等穴，补法，留针20-30分钟，每日1次，补肾益气，固精止泄，宁心安神）；穴位按摩（用拇指按揉肾俞、命门、关元、气海、中极、三阴交、太溪、足三里等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，补肾益气，固精止泄）；提肛训练（每日2-3次，每次10-15分钟，收缩肛门括约肌，增强射精控制能力）。注意休息，规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少），避免房事过频和劳累过度，避免思虑过度，与配偶沟通交流，密切观察病情变化，定期复查性激素六项、精液常规等，评估治疗效果，调整治疗方案。
方中沙苑子、芡实、莲须、龙骨、牡蛎、莲子肉（金锁固精丸）补肾涩精，收敛止泄，为君；金樱子、五味子、桑螵蛸、覆盆子、益智仁、乌药、山药（缩泉丸）温肾祛寒，缩尿止遗，固精止泄，为臣；黄芪、党参、白术、炙甘草、茯苓、陈皮、砂仁、薏苡仁健脾益气，渗湿止泻，资气血生化之源；枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、杜仲、续断温补肾阳，强筋壮骨，固精缩尿；酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎养心安神，镇惊安神，改善失眠多梦；肉桂温补肾阳，引火归元；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，补肾益气，固精止泄，健脾和胃，宁心安神，标本同治。
八、复诊
服药并行为疗法后，射精时间延长，性交时间延长至3-4分钟，腰膝酸软减轻，神疲乏力改善，气短懒言减轻，小便频数减轻，夜尿减少，遗精减少，滑精减少，食欲改善，大便成形，无五心烦热，无潮热盗汗，无口干咽燥，无排尿困难，无尿频尿急尿痛。舌淡红，苔薄白，脉细。心理量表评估复查：焦虑评分下降。守上方去肉桂、生龙骨、生牡蛎、五味子，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服1个月，补肾益气，固精止泄，健脾益气，巩固疗效。继续西医治疗，行为疗法，局部用药，达泊西汀，心理疏导，规律作息，适当运动，戒烟限酒。继续外治：艾灸治疗，针灸治疗，穴位按摩，提肛训练。
射精时间明显延长，性交时间延长至5分钟以上，能控制射精，腰膝酸软明显减轻，神疲乏力消失，气短懒言消失，小便正常，夜尿正常，遗精消失，滑精消失，食欲正常，大便正常，无五心烦热，无潮热盗汗，无口干咽燥，无排尿困难，无尿频尿急尿痛，精神良好，情绪稳定。舌淡红，苔薄白，脉细有力。心理量表评估复查：焦虑评分正常。精液常规复查：正常。嘱其继续规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少），避免房事过频和劳累过度，避免思虑过度，与配偶沟通交流，定期复查性激素六项、精液常规等，评估治疗效果，调整治疗方案。随访6个月，射精时间稳定，性生活正常，无复发。
九、按语
辨证要点：早泄肾气不固证，辨证要点为射精过快，不能控制射精，伴腰膝酸软，神疲乏力，气短懒言，小便频数，清长，夜尿增多，遗精，滑精，食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉沉细。患者多有房事过频、劳累过度、思虑过度等诱因。核心病机为肾气不固，精关失约。
治疗心得：①早泄应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（行为疗法、局部用药、口服药物（达泊西汀）、心理疏导、生活方式调整、中医药治疗等）；②早泄肾气不固证，治疗当以补肾益气、固精止泄、健脾和胃为主，金锁固精丸合缩泉丸加减为常用方；③补肾益气与固精止泄同用，标本兼顾；④健脾和胃与宁心安神同用，改善食欲不振、失眠多梦，缓解焦虑；⑤行为疗法（动停法、挤捏法等）能显著延长射精时间，局部用药（利多卡因乳膏）能降低敏感度，达泊西汀能延长射精时间，应结合应用；⑥早泄治疗重在心理疏导，缓解焦虑、紧张情绪，增强自信心，与配偶沟通交流，营造和谐的性生活氛围；⑦早泄治疗重在规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少），避免房事过频和劳累过度；⑧早泄应查明病因，排除器质性病变（如前列腺炎、尿道炎、神经病变等），积极治疗原发病；⑨预防：规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活，避免房事过频和劳累过度；⑩定期复查性激素六项、精液常规等，评估治疗效果，调整治疗方案。