阳痿（湿热下注证）
临床医案 · 深度版 · 男科
一、主诉
阴茎不能勃起，或举而不坚2个月，伴阴囊潮湿，小便短赤。
二、现病史
患者，男，36岁，2个月前无明显诱因出现阴茎不能勃起，或举而不坚，坚而不久，性生活困难，伴阴囊潮湿，瘙痒，尿道灼热感，小便短赤，尿后余沥不尽，小腹胀痛，口干，口苦，大便秘结，食欲不振，无腰膝酸软，无畏寒肢冷，无夜尿频多。患者平素嗜食辛辣油腻之品，久坐工作，饮酒，熬夜。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，精神欠佳，心肺听诊正常，外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常，无压痛，无肿大，阴囊皮肤潮湿，无红肿，无破溃。舌红，苔黄腻，脉滑数。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常，阴囊皮肤潮湿。舌红，苔黄腻。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：阴茎不能勃起，或举而不坚，坚而不久2个月，性生活困难，阴囊潮湿，瘙痒，尿道灼热感，小便短赤，尿后余沥不尽，小腹胀痛，口干，口苦，大便秘结，食欲不振，无腰膝酸软，无畏寒肢冷，无夜尿频多。平素嗜食辛辣油腻之品，久坐工作，饮酒，熬夜。
切诊：脉滑数，外生殖器检查正常，双侧睾丸、附睾正常，无压痛，阴囊皮肤潮湿。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。精神欠佳。心肺听诊正常。外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常，无压痛，无肿大，阴囊皮肤潮湿，无红肿，无破溃。血常规：正常。肝肾功能：正常。血糖：正常。血脂：正常。性激素六项：睾酮（T）正常，促黄体生成素（LH）正常，促卵泡生成素（FSH）正常，泌乳素（PRL）正常，雌二醇（E2）正常，提示性激素水平正常。前列腺液检查：卵磷脂小体稍减少，白细胞增多（每高倍视野5-10个），提示前列腺炎（轻度）。尿常规：白细胞少量，提示泌尿系轻度感染。夜间阴茎勃起监测（NPT）：夜间阴茎勃起基本正常，提示心因性阳痿可能。国际勃起功能指数问卷（IIEF-5）：评分降低。
五、辨证分析
病因病机：患者平素嗜食辛辣油腻之品，久坐工作，饮酒，熬夜，湿热内生，下注宗筋，气血运行不畅，宗筋失养，故阴茎不能勃起，或举而不坚，坚而不久，性生活困难；湿热下注，蕴结阴囊，故阴囊潮湿，瘙痒；湿热下注，蕴结膀胱，故尿道灼热感，小便短赤，尿后余沥不尽；湿热下注，气血瘀滞，故小腹胀痛；湿热下注，耗伤津液，故口干，口苦，大便秘结；湿热蕴结，胃气受阻，故食欲不振。舌红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热下注之象。
病位：肝、脾、肾、宗筋、膀胱、经络。
病性：实证（湿热下注，蕴结宗筋，气血运行不畅，宗筋失养）。
六、治法
治则：清热利湿，化浊通络，疏肝理气，活血起痿。
治法：清热利湿，化浊通络，疏肝理气，活血起痿，通腑泄热。方用龙胆泻肝汤合四妙散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①治疗前列腺炎（应用敏感抗生素如左氧氟沙星、头孢曲松等，口服或静脉滴注，疗程4-6周，应用α受体阻滞剂如坦索罗辛等，缓解排尿困难，改善尿频尿急，前列腺按摩、热水坐浴等）；②心理疏导（缓解焦虑、紧张情绪，增强自信心）；③磷酸二酯酶5（PDE5）抑制剂（如西地那非、他达拉非等，性生活前服用，改善勃起功能，帮助重建信心）；④规律作息，适当运动，戒烟限酒，避免久坐、憋尿，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少），与配偶沟通交流，营造和谐的性生活氛围。外治：艾灸治疗（取肝俞、胆俞、关元、气海、中极、三阴交、足三里、太冲、阴陵泉、水道等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，清热利湿，化浊通络）；针灸治疗（取肝俞、胆俞、关元、气海、中极、三阴交、足三里、太冲、阴陵泉、水道、内关等穴，平补平泻或泻法，留针20-30分钟，每日1次，清热利湿，化浊通络，疏肝理气，活血起痿）；穴位按摩（用拇指按揉肝俞、胆俞、关元、气海、中极、三阴交、足三里、太冲、阴陵泉、水道等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，清热利湿，化浊通络）；中药外洗（用苦参、黄柏、蛇床子、白鲜皮、地肤子等煎汤外洗阴囊，每日1-2次，每次15-20分钟，清热利湿，杀虫止痒）。注意休息，规律作息，适当运动，戒烟限酒，避免久坐、憋尿，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少），与配偶沟通交流，密切观察病情变化，定期复查性激素六项、前列腺液、夜间阴茎勃起监测等，评估治疗效果，调整治疗方案。
方中龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草（龙胆泻肝汤）清泻肝胆实火，清利肝经湿热，为君；苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁（四妙散）清热利湿，为臣；土茯苓、萆薢、泽兰、佩兰利湿化浊，分清别浊，祛风除湿；丹参、赤芍、牡丹皮、桃仁、红花清热凉血，活血化瘀，通络；郁金、延胡索、川楝子、木香、青皮、陈皮、枳壳疏肝理气，行气止痛；蜈蚣、白蒺藜疏肝通络，熄风止痉，通络起痿（蜈蚣为治阳痿之要药，善走窜通络）；滑石、芦根、天花粉清热利湿，生津止渴；半夏、生姜、大枣和胃降逆，止呕，调和诸药；大黄通腑泄热，使湿热从大便而解。诸药合用，清热利湿，化浊通络，疏肝理气，活血起痿，通腑泄热，标本同治。
八、复诊
服药并治疗前列腺炎后，阴茎勃起功能改善，偶能正常勃起，阴囊潮湿减轻，瘙痒减轻，尿道灼热感减轻，小便转清，尿后余沥不尽减轻，小腹胀痛减轻，口干口苦减轻，大便通畅，食欲改善，无腰膝酸软，无畏寒肢冷，无夜尿频多。舌淡红，苔黄腻，脉滑数。前列腺液检查复查：卵磷脂小体增多，白细胞减少（每高倍视野<5个），提示前列腺炎好转。守上方去龙胆草、黄芩、栀子、大黄、木通、滑石、芦根、天花粉、桃仁、红花，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、菟丝子15g，继服4周，清热利湿，化浊通络，健脾益气，活血起痿，巩固疗效。继续西医治疗，治疗前列腺炎，心理疏导，PDE5抑制剂，规律作息，适当运动，戒烟限酒。继续外治：艾灸治疗，针灸治疗，穴位按摩，中药外洗。
阴茎勃起功能明显改善，能正常勃起，坚而持久，性生活正常，阴囊潮湿消失，瘙痒消失，尿道灼热感消失，小便正常，尿后余沥不尽消失，小腹胀痛消失，口干口苦消失，大便正常，食欲正常，无腰膝酸软，无畏寒肢冷，无夜尿频多，精神良好，情绪稳定。舌淡红，苔薄白，脉细。夜间阴茎勃起监测复查：夜间阴茎勃起正常，提示勃起功能恢复。国际勃起功能指数问卷（IIEF-5）复查：评分明显升高。前列腺液检查复查：正常。嘱其继续规律作息，适当运动，戒烟限酒，避免久坐、憋尿，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活，与配偶沟通交流，定期复查性激素六项、前列腺液、夜间阴茎勃起监测等，评估治疗效果，调整治疗方案。随访6个月，勃起功能稳定，性生活正常，无复发。
九、按语
辨证要点：阳痿湿热下注证，辨证要点为阴茎不能勃起，或举而不坚，坚而不久，伴阴囊潮湿，瘙痒，尿道灼热感，小便短赤，尿后余沥不尽，小腹胀痛，口干，口苦，大便秘结，食欲不振，舌红，苔黄腻，脉滑数。患者多有嗜食辛辣油腻、久坐、饮酒、熬夜等诱因，常伴有前列腺炎。核心病机为湿热下注，蕴结宗筋，气血运行不畅，宗筋失养。
治疗心得：①阳痿（勃起功能障碍）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（心理疏导、PDE5抑制剂、生活方式调整、中医药治疗等）；②阳痿湿热下注证，治疗当以清热利湿、化浊通络、疏肝理气、活血起痿为主，龙胆泻肝汤合四妙散加减为常用方；③清热利湿与化浊通络同用，标本兼顾；④疏肝理气与活血起痿同用，促进气血运行，改善勃起功能；⑤蜈蚣为治阳痿之要药，善走窜通络，可研末冲服；⑥阳痿湿热下注证常伴有前列腺炎，应同时治疗前列腺炎（应用敏感抗生素、α受体阻滞剂等），可提高疗效；⑦心因性阳痿心理治疗尤为重要，应缓解焦虑、紧张情绪，增强自信心，与配偶沟通交流，营造和谐的性生活氛围；⑧阳痿治疗重在规律作息，适当运动，戒烟限酒，避免久坐、憋尿，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少）；⑨预防：规律作息，适当运动，戒烟限酒，避免久坐、憋尿，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活，避免过度劳累和情志抑郁；⑩定期复查性激素六项、前列腺液、夜间阴茎勃起监测等，评估治疗效果，调整治疗方案。