水疝（肾气亏虚证）
临床医案 · 深度版 · 男科
一、主诉
左侧阴囊肿大坠胀2年，逐渐增大，无疼痛。
二、现病史
患者，男，58岁，2年前无明显诱因出现左侧阴囊肿大，坠胀，无疼痛，逐渐增大，夜间及平卧后可减轻，站立及行走后加重，伴腰膝酸软，神疲乏力，气短懒言，小便频数，清长，夜尿增多，食欲不振，大便溏薄，无发热，无腹痛，无呕吐，无阴囊皮肤红肿，无破溃。患者有前列腺增生病史6年。查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，精神欠佳，心肺听诊正常，左侧阴囊肿大，约9cm×11cm，质软，有囊性感，无压痛，透光试验阳性（鞘膜积液的特征性表现），阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃，睾丸、附睾触诊不清（积液包裹），左侧腹股沟区未触及包块，未触及疝囊，右侧阴囊及睾丸、附睾正常。舌淡，苔薄白，脉细弱。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，左侧阴囊肿大，约9cm×11cm，阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃。舌淡，苔薄白。
闻诊：语声低微，气短懒言，无特殊气味。
问诊：左侧阴囊肿大坠胀2年，无疼痛，逐渐增大，夜间及平卧后可减轻，站立及行走后加重，腰膝酸软，神疲乏力，气短懒言，小便频数，清长，夜尿增多，食欲不振，大便溏薄，无发热，无腹痛，无呕吐，无阴囊皮肤红肿，无破溃。有前列腺增生病史6年。
切诊：脉细弱，左侧阴囊肿大，质软，有囊性感，无压痛，透光试验阳性，睾丸、附睾触诊不清。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。精神欠佳。心肺听诊正常。左侧阴囊肿大，约9cm×11cm，质软，有囊性感，无压痛，透光试验阳性（鞘膜积液的特征性表现），阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃，睾丸、附睾触诊不清（积液包裹），左侧腹股沟区未触及包块，未触及疝囊，右侧阴囊及睾丸、附睾正常。血常规：正常。C反应蛋白：正常。肝肾功能：正常。血糖：正常。尿常规：正常。阴囊彩超：左侧阴囊内可见大量液性暗区，约80mL，睾丸、附睾被积液包裹，形态大小正常，回声均匀，未见明显异常，提示左侧睾丸鞘膜积液（水疝）。前列腺彩超：前列腺增大，约5cm×4cm×3cm，提示前列腺增生。
五、辨证分析
病因病机：患者年老体弱，加之前列腺增生（排尿困难），肾气亏虚，气化不利，水湿内停，下注阴囊，故左侧阴囊肿大，坠胀，无疼痛，逐渐增大，夜间及平卧后可减轻，站立及行走后加重；肾气亏虚，腰府失养，故腰膝酸软；肾气亏虚，气虚则全身机能减退，故神疲乏力，气短懒言；肾气亏虚，膀胱失约，故小便频数，清长，夜尿增多；肾气亏虚，脾胃虚弱，运化失司，故食欲不振，大便溏薄。舌淡，苔薄白，脉细弱，均为肾气亏虚之象。
病位：肾、脾、肝、阴囊、经络。
病性：虚证（肾气亏虚，气化不利，水湿内停，下注阴囊）。
六、治法
治则：温补肾阳，化气行水，健脾利湿。
治法：温补肾阳，化气行水，健脾利湿，消肿散结。方用济生肾气丸合五苓散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：积极治疗前列腺增生（应用α受体阻滞剂如坦索罗辛、5α还原酶抑制剂如非那雄胺等，如排尿困难严重或保守治疗无效者，可行手术治疗如经尿道前列腺电切术（TURP）等），避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，注意休息，如阴囊肿大明显、坠胀不适明显、影响行走或生活者，可考虑行鞘膜积液穿刺抽液术（抽出积液，缓解症状，但易复发）、鞘膜翻转术（手术治疗，根治鞘膜积液）等，如积液量大、张力高、疼痛明显者，应及时就诊。外治：中药外敷（用五倍子、明矾、芒硝等研末，用醋调成糊状，外敷阴囊，每日1次，收敛消肿）；中药外洗（用艾叶、小茴香、橘核、荔枝核、乌药、桂枝等煎汤外洗阴囊，每日1-2次，每次20-30分钟，温经散寒，化气行水，消肿）；艾灸治疗（取关元、气海、中极、三阴交、足三里、肾俞、命门、太溪等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，温补肾阳，化气行水，温经散寒）；针灸治疗（取关元、气海、中极、三阴交、足三里、肾俞、命门、太溪、阴陵泉、水道等穴，补法，留针20-30分钟，每日1次，温补肾阳，化气行水，健脾利湿）；穴位按摩（用拇指按揉关元、气海、中极、三阴交、足三里、阴陵泉、水道等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，温补肾阳，化气行水，健脾利湿）。注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，积极治疗前列腺增生等基础疾病，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，定期复查阴囊彩超，观察积液变化，如积液量大、张力高、疼痛明显、阴囊肿大迅速增大、阴囊皮肤红肿等，应及时就诊，必要时手术治疗（鞘膜翻转术）。
方中熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、肉桂、附子、牛膝、车前子（济生肾气丸）温补肾阳，化气行水，为君；猪苓、白术、桂枝（五苓散）利水渗湿，温阳化气，为臣；黄芪、党参、薏苡仁、冬瓜皮、赤小豆、大腹皮、陈皮、半夏健脾益气，利水消肿，化痰行气；枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、杜仲、续断温补肾阳，强筋壮骨；乌药、小茴香、橘核、荔枝核、延胡索、川楝子、香附疏肝理气，行气止痛，温经散寒，消肿散结；酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎养心安神，镇惊安神，改善失眠多梦；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，温补肾阳，化气行水，健脾利湿，消肿散结，标本同治。
八、复诊
服药并治疗前列腺增生后，左侧阴囊肿大减轻，坠胀减轻，无疼痛，夜间及平卧后减轻，站立及行走后加重减轻，腰膝酸软减轻，神疲乏力改善，气短懒言减轻，小便频数减轻，夜尿减少，食欲不振改善，大便成形，无发热，无腹痛，无呕吐。舌淡红，苔薄白，脉细。左侧阴囊肿大减轻至7cm×9cm，质软，有囊性感，无压痛，透光试验阳性，阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃。阴囊彩超复查：左侧阴囊内液性暗区减少，约50mL，睾丸、附睾形态大小正常，回声均匀，提示左侧睾丸鞘膜积液（水疝）减轻。守上方去附子、肉桂、猪苓、桂枝、乌药、小茴香、橘核、荔枝核、延胡索、川楝子、香附、生龙骨、生牡蛎，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g、菟丝子15g、杜仲12g、续断12g，继服4周，温补肾阳，化气行水，健脾利湿，巩固疗效。继续西医治疗，积极治疗前列腺增生。继续外治：中药外敷，中药外洗，艾灸治疗，针灸治疗，穴位按摩。
左侧阴囊肿大明显减轻，坠胀明显减轻，无疼痛，夜间及平卧后减轻，站立及行走后加重减轻，腰膝酸软减轻，神疲乏力消失，气短懒言消失，小便正常，夜尿减少，食欲正常，大便正常，无发热，无腹痛，无呕吐，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细有力。左侧阴囊肿大减轻至5cm×7cm，质软，有囊性感，无压痛，透光试验阳性，阴囊皮肤正常，无红肿，无破溃。阴囊彩超复查：左侧阴囊内液性暗区减少，约25mL，睾丸、附睾形态大小正常，回声均匀，提示左侧睾丸鞘膜积液（水疝）明显减轻。嘱其继续注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，积极治疗前列腺增生等基础疾病，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，定期复查阴囊彩超，观察积液变化，如积液量大、张力高、疼痛明显、阴囊肿大迅速增大、阴囊皮肤红肿等，应及时就诊，必要时手术治疗（鞘膜翻转术）。随访6个月，阴囊肿大稳定，无明显增大，坠胀不适减轻，无并发症。
九、按语
辨证要点：水疝肾气亏虚证，辨证要点为阴囊肿大，坠胀，无疼痛，逐渐增大，夜间及平卧后可减轻，站立及行走后加重，质软，有囊性感，透光试验阳性，伴腰膝酸软，神疲乏力，气短懒言，小便频数，清长，夜尿增多，食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉细弱。患者多为中老年男性，多有前列腺增生（排尿困难）、久站久行、肾气亏虚等诱因。核心病机为肾气亏虚，气化不利，水湿内停，下注阴囊。
治疗心得：①水疝（睾丸鞘膜积液）肾气亏虚证，治疗当以温补肾阳、化气行水、健脾利湿为主，济生肾气丸合五苓散加减为常用方；②温补肾阳与化气行水同用，标本兼顾；③健脾利湿与消肿散结同用，促进积液吸收，减轻阴囊肿大；④疏肝理气与温经散寒同用，缓解坠胀不适；⑤水疝应早期诊断，早期治疗，对于积液量少、无明显症状者，可保守治疗（中药内服和外治、积极治疗前列腺增生等基础疾病、避免久站久行、注意休息）；⑥水疝积液量大、张力高、疼痛明显、影响行走或生活者，可考虑行鞘膜积液穿刺抽液术（缓解症状，但易复发）、鞘膜翻转术（手术治疗，根治鞘膜积液）；⑦水疝应密切观察病情变化，如阴囊肿大迅速增大、阴囊皮肤红肿、疼痛明显、发热等，提示继发感染或睾丸肿瘤可能，应及时就诊，明确诊断，必要时手术治疗；⑧预防：注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，积极治疗前列腺增生等基础疾病，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激；⑨定期复查阴囊彩超，评估治疗效果，调整治疗方案。