子痈（湿热下注证）
临床医案 · 深度版 · 男科
一、主诉
左侧睾丸红肿疼痛3天，伴发热。
二、现病史
患者，男，32岁，3天前无明显诱因出现左侧睾丸肿痛，逐渐加重，红肿灼热，疼痛剧烈，向腹股沟及下腹部放射，行走时加重，伴发热，体温38.5℃，恶寒，口干，口苦，小便短赤，大便秘结，食欲不振，无恶心，无呕吐，无排尿困难，无尿频，无尿急，无尿痛。患者平素嗜食辛辣油腻之品，近日劳累，饮酒后发病。查体：体温38.3℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，急性病容，痛苦面容，心肺听诊正常，左侧阴囊皮肤红肿，灼热，左侧睾丸明显肿大，约7cm×4cm，压痛明显，附睾明显肿大，压痛明显，精索增粗，压痛，透光试验阴性，阴囊皮肤无破溃，右侧阴囊及睾丸、附睾正常，左腹股沟区未触及肿大淋巴结。舌红，苔黄腻，脉滑数。
三、四诊资料
望诊：急性病容，痛苦面容，左侧阴囊皮肤红肿，灼热，左侧睾丸明显肿大，阴囊皮肤无破溃。舌红，苔黄腻。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：左侧睾丸肿痛3天，逐渐加重，红肿灼热，疼痛剧烈，向腹股沟及下腹部放射，行走时加重，发热，体温38.5℃，恶寒，口干，口苦，小便短赤，大便秘结，食欲不振，无恶心，无呕吐，无排尿困难，无尿频，无尿急，无尿痛。平素嗜食辛辣油腻之品，近日劳累，饮酒后发病。
切诊：脉滑数，左侧睾丸明显肿大，压痛明显，附睾明显肿大，压痛明显，精索增粗，压痛。
四、辅助检查
体温38.3℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。急性病容，痛苦面容。心肺听诊正常。左侧阴囊皮肤红肿，灼热，左侧睾丸明显肿大，约7cm×4cm，压痛明显，附睾明显肿大，压痛明显，精索增粗，压痛，透光试验阴性，阴囊皮肤无破溃，右侧阴囊及睾丸、附睾正常，左腹股沟区未触及肿大淋巴结。血常规：白细胞13.0×10⁹/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞12%，提示细菌感染。C反应蛋白：50mg/L，明显升高。降钙素原：0.8ng/mL，升高，提示细菌感染。尿常规：白细胞少量，提示泌尿系轻度感染（继发于睾丸附睾炎）。阴囊彩超：左侧睾丸、附睾明显肿大，回声不均匀，血流信号丰富（充血），附睾增大明显，鞘膜腔内可见少量积液，提示急性附睾睾丸炎（子痈），未见脓肿形成，未见睾丸肿瘤，右侧睾丸、附睾正常。
五、辨证分析
病因病机：患者平素嗜食辛辣油腻之品，湿热内生，加之劳累，饮酒后，外感湿热之邪，湿热下注，蕴结睾丸、附睾，气血瘀滞，肉腐成脓，故左侧睾丸肿痛，逐渐加重，红肿灼热，疼痛剧烈，向腹股沟及下腹部放射，行走时加重；湿热下注，正邪交争，故发热，恶寒；湿热下注，耗伤津液，故口干，口苦，小便短赤，大便秘结；湿热蕴结，胃气受阻，故食欲不振。舌红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热下注之象。
病位：肝、脾、肾、睾丸、附睾、经络。
病性：实证（湿热下注，蕴结睾丸、附睾，气血瘀滞，热毒炽盛）。
六、治法
治则：清热利湿，解毒消肿，疏肝理气，活血止痛。
治法：清热利湿，解毒消肿，疏肝理气，活血止痛，通腑泄热。方用龙胆泻肝汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：卧床休息，抬高阴囊（用阴囊托或毛巾垫高阴囊，减轻坠胀疼痛），应用敏感抗生素（如头孢类、左氧氟沙星、甲硝唑等，静脉滴注或口服，疗程10-14天），对症治疗（解痉止痛、退热等），冷敷（急性期（48小时内）用冰袋冷敷阴囊，每日数次，每次15-20分钟，减轻肿胀疼痛），密切观察病情变化，如睾丸疼痛加重、红肿加重、发热不退、睾丸变硬、出现波动感（脓肿形成）、阴囊皮肤破溃等，提示脓肿形成，应及时就诊，必要时手术治疗（脓肿切开引流术、睾丸切除术等）。外治：中药外敷（用金黄膏或玉露膏外敷阴囊，每日1次，清热利湿，解毒消肿，止痛）；中药冷敷（用马齿苋、蒲公英、紫花地丁、野菊花、苦参、黄柏等煎汤冷敷阴囊，每日2-3次，每次15-20分钟，清热利湿，凉血消肿，止痛）；中药外洗（用金银花、蒲公英、紫花地丁、黄柏、苦参、白芷、皂角刺等煎汤外洗阴囊，每日1-2次，每次15-20分钟，清热利湿，解毒消肿，止痛）；针灸治疗（取足三里、三阴交、曲池、合谷、太冲、大敦、行间等穴，泻法，留针20-30分钟，每日1次，清热利湿，疏肝理气，活血止痛）；耳穴压豆（取肝、肾、睾丸、内分泌、神门、交感等穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，每周更换1次，疏肝理气，清热利湿，缓解疼痛）。注意休息，卧床休息，抬高阴囊，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，密切观察病情变化，警惕脓肿形成、睾丸坏死、败血症等严重并发症，急性期禁房事。
方中龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草（龙胆泻肝汤）清泻肝胆实火，清利肝经湿热，为君；金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、败酱草、红藤清热解毒，消肿散结，消痈排脓，为臣；牡丹皮、赤芍、丹参、桃仁、红花清热凉血，活血化瘀，散瘀止痛；延胡索、川楝子、木香、青皮、陈皮、枳壳、橘核、荔枝核、乌药、小茴香疏肝理气，行气止痛，温经散寒，消肿散结；大黄、芒硝通腑泄热，使湿热从大便而解；薏苡仁、芦根、天花粉清热利湿，排脓消痈，生津止渴；半夏、生姜、大枣和胃降逆，止呕，调和诸药。诸药合用，清热利湿，解毒消肿，疏肝理气，活血止痛，通腑泄热，标本同治。
八、复诊
经中西医结合治疗后，左侧睾丸肿痛减轻，红肿减轻，灼热减轻，疼痛减轻，向腹股沟及下腹部放射减轻，行走时加重减轻，发热消退，体温37.0℃，恶寒消失，口干口苦减轻，小便正常，大便通畅，食欲不振改善，无恶心，无呕吐，无排尿困难，无尿频，无尿急，无尿痛。舌红，苔黄腻，脉滑数。左侧阴囊皮肤红肿减轻，灼热减轻，左侧睾丸肿大减轻至5cm×3.5cm，压痛减轻，附睾肿大减轻，压痛减轻，精索增粗减轻，压痛减轻，阴囊皮肤无破溃。血常规复查：白细胞9.0×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞25%，好转。C反应蛋白复查：20mg/L（下降）。降钙素原复查：0.3ng/mL（下降）。阴囊彩超复查：左侧睾丸、附睾肿大减轻，回声较前均匀，血流信号较前减少，鞘膜腔内积液减少，提示急性附睾睾丸炎（子痈）好转。守上方去龙胆草、黄芩、栀子、大黄、芒硝、泽泻、木通、车前子、败酱草、红藤、桃仁、红花、天花粉、芦根，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服7剂，清热利湿，解毒消肿，疏肝理气，健脾益气，扶正祛邪，促进恢复。继续西医治疗，应用抗生素，卧床休息，抬高阴囊。继续外治：中药外敷（改用青黛散外敷），中药冷敷，中药外洗，针灸治疗，耳穴压豆。
左侧睾丸肿痛消失，红肿消失，灼热消失，疼痛消失，无放射痛，行走正常，发热消失，体温正常，口干口苦消失，小便正常，大便正常，食欲正常，无恶心，无呕吐，无排尿困难，无尿频，无尿急，无尿痛，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。左侧阴囊皮肤正常，无红肿，左侧睾丸大小正常，约4cm×3cm，无压痛，附睾大小正常，无压痛，精索正常，无压痛，阴囊皮肤无破溃。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。降钙素原复查：正常。尿常规复查：正常。阴囊彩超复查：左侧睾丸、附睾大小正常，回声均匀，血流信号正常，鞘膜腔内无积液，提示急性附睾睾丸炎（子痈）治愈。嘱其注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，急性期禁房事，定期复查阴囊彩超，警惕复发（急性附睾睾丸炎易反复发作，反复发作可致附睾硬化、输精管梗阻、不育等并发症）。随访3个月，未再复发，睾丸附睾正常。
九、按语
辨证要点：子痈湿热下注证，辨证要点为睾丸肿痛，红肿灼热，疼痛剧烈，向腹股沟及下腹部放射，行走时加重，伴发热，恶寒，口干，口苦，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。患者多有嗜食辛辣油腻、饮酒、劳累、外感湿热之邪等诱因，好发于青壮年。核心病机为湿热下注，蕴结睾丸、附睾，气血瘀滞，热毒炽盛。
治疗心得：①子痈（急性附睾睾丸炎）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（卧床休息、抬高阴囊、应用敏感抗生素、对症治疗、冷敷、必要时手术、中医药治疗等）；②子痈湿热下注证，治疗当以清热利湿、解毒消肿、疏肝理气、活血止痛为主，龙胆泻肝汤为经典方；③清热利湿与解毒消肿同用，标本兼顾；④疏肝理气与活血止痛同用，缓解疼痛，促进肿消；⑤通腑泄热与清热利湿同用，使湿热从大便而解，引邪外出；⑥子痈应密切观察病情变化，如睾丸疼痛加重、红肿加重、发热不退、睾丸变硬、出现波动感（脓肿形成）、阴囊皮肤破溃等，提示脓肿形成，应及时就诊，必要时手术治疗（脓肿切开引流术、睾丸切除术等）；⑦子痈治疗重在卧床休息，抬高阴囊，急性期禁房事，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行；⑧子痈应警惕并发症：急性附睾睾丸炎易反复发作，反复发作可致附睾硬化、输精管梗阻、不育等并发症，少数可并发睾丸梗死（精索扭转需与子痈鉴别，精索扭转多见于青少年，突发睾丸剧痛，患侧睾丸上提、横位，提睾反射消失，彩超示血流减少或消失，需紧急手术复位，不可延误）；⑨预防：注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动，避免久站、久行，避免饮酒，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，急性期禁房事；⑩定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、尿常规、阴囊彩超等，评估治疗效果，调整治疗方案。