阳痿（心脾亏虚证）
临床医案 · 深度版 · 男科
一、主诉
阴茎不能勃起，或举而不坚3个月，伴心悸失眠，神疲乏力。
二、现病史
患者，男，35岁，3个月前因工作劳累、思虑过度后出现阴茎不能勃起，或举而不坚，坚而不久，性生活困难，伴心悸，失眠，多梦，神疲乏力，面色萎黄，头晕健忘，食欲不振，腹胀便溏，无腰膝酸软，无畏寒肢冷，无夜尿频多。患者平素工作压力大，思虑过度，劳倦伤脾。查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压115/75mmHg，精神欠佳，面色萎黄，心肺听诊正常，外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常，无压痛，无肿大。舌淡，苔薄白，脉细弱。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色萎黄，外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常。舌淡，苔薄白。
闻诊：语声低微，无特殊气味。
问诊：阴茎不能勃起，或举而不坚，坚而不久3个月，性生活困难，心悸，失眠，多梦，神疲乏力，面色萎黄，头晕健忘，食欲不振，腹胀便溏，无腰膝酸软，无畏寒肢冷，无夜尿频多。平素工作压力大，思虑过度，劳倦伤脾。
切诊：脉细弱，外生殖器检查正常，双侧睾丸、附睾正常，无压痛。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压115/75mmHg。精神欠佳，面色萎黄。心肺听诊正常。外生殖器检查正常，阴茎无畸形，双侧睾丸、附睾正常，无压痛，无肿大。血常规：正常。肝肾功能：正常。血糖：正常。血脂：正常。性激素六项：睾酮（T）正常，促黄体生成素（LH）正常，促卵泡生成素（FSH）正常，泌乳素（PRL）正常，雌二醇（E2）正常，提示性激素水平正常。甲状腺功能：正常。夜间阴茎勃起监测（NPT）：夜间阴茎勃起基本正常，提示心因性阳痿可能。国际勃起功能指数问卷（IIEF-5）：评分降低。
五、辨证分析
病因病机：患者工作压力大，思虑过度，劳倦伤脾，脾气亏虚，气血生化不足，心脾两虚，心神失养，故心悸，失眠，多梦，神疲乏力，面色萎黄，头晕健忘；心脾两虚，气血亏虚，宗筋失养，故阴茎不能勃起，或举而不坚，坚而不久，性生活困难；心脾两虚，脾胃虚弱，运化失司，故食欲不振，腹胀便溏。舌淡，苔薄白，脉细弱，均为心脾亏虚之象。
病位：心、脾、宗筋、经络、气血。
病性：虚证（心脾两虚，气血亏虚，心神失养，宗筋失养）。
六、治法
治则：补益心脾，益气养血，安神定志。
治法：补益心脾，益气养血，安神定志，佐以兴阳。方用归脾汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①心理疏导（缓解焦虑、紧张情绪，增强自信心，心因性阳痿心理治疗尤为重要）；②磷酸二酯酶5（PDE5）抑制剂（如西地那非、他达拉非等，性生活前服用，改善勃起功能，帮助重建信心）；③规律作息，适当运动（有氧运动如快走、游泳等，增强体质，改善睡眠），戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少），与配偶沟通交流，营造和谐的性生活氛围。外治：艾灸治疗（取心俞、脾俞、关元、气海、神阙、足三里、三阴交、太溪等穴，用艾条温和灸或隔姜灸，每穴10-15分钟，每日1次，补益心脾，益气养血）；针灸治疗（取心俞、脾俞、关元、气海、中极、足三里、三阴交、神门、内关、百会等穴，补法，留针20-30分钟，每日1次，补益心脾，益气养血，安神定志）；穴位按摩（用拇指按揉心俞、脾俞、关元、气海、中极、足三里、三阴交、神门、内关等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，补益心脾，益气养血，安神定志）；中药外敷（用当归、黄芪、白术、酸枣仁等煎汤，用毛巾蘸取药液热敷小腹及腰部，每日1-2次，每次20-30分钟，补益心脾，益气养血）。注意休息，规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少），与配偶沟通交流，密切观察病情变化，定期复查性激素六项、夜间阴茎勃起监测等，评估治疗效果，调整治疗方案。
方中黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、茯神、木香、生姜、大枣（归脾汤）益气补血，健脾养心，为君；熟地黄、白芍、川芎（四物汤加减）补血养血，活血调经，为臣；山药、薏苡仁、莲子肉、白扁豆、砂仁、陈皮健脾益气，渗湿止泻，化痰和胃；升麻、柴胡升阳举陷；淫羊藿、巴戟天、枸杞子、菟丝子温肾壮阳，兴阳起痿；合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎、五味子、柏子仁养心安神，镇惊安神，改善失眠多梦；酸枣仁养心安神。诸药合用，补益心脾，益气养血，安神定志，佐以兴阳，标本同治。
八、复诊
服药并心理疏导后，阴茎勃起功能改善，偶能正常勃起，心悸减轻，失眠改善，多梦减少，神疲乏力改善，面色转润，头晕健忘减轻，食欲改善，腹胀便溏减轻，无腰膝酸软，无畏寒肢冷，无夜尿频多。舌淡红，苔薄白，脉细。国际勃起功能指数问卷（IIEF-5）复查：评分升高。守上方去升麻、柴胡、五味子、柏子仁、生龙骨、生牡蛎，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服1个月，补益心脾，益气养血，安神定志，巩固疗效。继续西医治疗，心理疏导，PDE5抑制剂，规律作息，适当运动，戒烟限酒。继续外治：艾灸治疗，针灸治疗，穴位按摩，中药热敷。
阴茎勃起功能明显改善，能正常勃起，坚而持久，性生活正常，心悸消失，失眠改善，多梦消失，神疲乏力消失，面色红润，头晕健忘消失，食欲正常，腹胀便溏消失，无腰膝酸软，无畏寒肢冷，无夜尿频多，精神良好，情绪稳定。舌淡红，苔薄白，脉细有力。夜间阴茎勃起监测复查：夜间阴茎勃起正常，提示勃起功能恢复。国际勃起功能指数问卷（IIEF-5）复查：评分明显升高。嘱其继续规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活，与配偶沟通交流，定期复查性激素六项、夜间阴茎勃起监测等，评估治疗效果，调整治疗方案。随访6个月，勃起功能稳定，性生活正常，无复发。
九、按语
辨证要点：阳痿心脾亏虚证，辨证要点为阴茎不能勃起，或举而不坚，坚而不久，伴心悸，失眠，多梦，神疲乏力，面色萎黄，头晕健忘，食欲不振，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。患者多有工作压力大、思虑过度、劳倦伤脾等诱因，性激素水平多正常，夜间阴茎勃起基本正常（心因性阳痿）。核心病机为心脾两虚，气血亏虚，心神失养，宗筋失养。
治疗心得：①阳痿（勃起功能障碍）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（心理疏导、PDE5抑制剂、生活方式调整、中医药治疗等）；②阳痿心脾亏虚证，治疗当以补益心脾、益气养血、安神定志为主，归脾汤为经典方；③补益心脾与益气养血同用，标本兼顾；④安神定志与佐以兴阳同用，改善失眠焦虑，促进勃起功能恢复；⑤心因性阳痿心理治疗尤为重要，应缓解焦虑、紧张情绪，增强自信心，与配偶沟通交流，营造和谐的性生活氛围；⑥PDE5抑制剂能帮助重建信心，改善勃起功能，注意禁忌症；⑦阳痿治疗重在规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活（避免过频或过少）；⑧阳痿应查明病因，排除器质性病变，积极治疗原发病；⑨预防：规律作息，适当运动，戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，规律性生活，避免过度劳累和思虑过度；⑩定期复查性激素六项、夜间阴茎勃起监测等，评估治疗效果，调整治疗方案。