不孕症（肝气郁结证）
临床医案 · 深度版 · 妇科
一、主诉
婚后2年未孕。
二、现病史
患者2年前结婚，婚后性生活正常，未避孕，至今未孕。月经周期28-35天，经行量少，色黯有块，经行乳房胀痛，少腹胀痛，情志抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，嗳气叹息，纳差，二便正常。曾在当地医院检查，男方精液常规正常，女方输卵管通畅，基础体温双相，诊断为"原发性不孕症"，予西药治疗，效果不佳。舌暗红，苔薄白，脉弦。
三、四诊资料
望诊：面色微黄，精神抑郁，经色黯有块。舌暗红，苔薄白。
闻诊：语声正常，时叹息。
问诊：婚后2年未孕，月经周期28-35天，经行量少，色黯有块，经行乳房胀痛，少腹胀痛，情志抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，嗳气叹息，纳差，二便正常，无发热，无呕吐。
切诊：脉弦，少腹轻压痛。
四、辅助检查
妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，大小正常，活动度可，无压痛，双侧附件无压痛。男方精液常规：正常。输卵管通液：通畅。基础体温：双相。性激素六项：未见明显异常。B超：子宫大小正常，双侧卵巢未见明显异常，监测排卵正常。
五、辨证分析
病因病机：患者情志不遂，肝气郁结，气机不畅，冲任失调，故婚后2年未孕；肝气郁结，气机不畅，故月经周期延后，经行量少，色黯有块；肝气郁结，经前冲脉气血充盛，气机郁滞更甚，故经行乳房胀痛，少腹胀痛；肝气郁结，气机不畅，故情志抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，嗳气叹息；肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故纳差。舌暗红，苔薄白，脉弦，均为肝气郁结之象。
病位：肝、脾、胃、冲任、胞宫。
病性：实证（肝气郁结，冲任失调）。
六、治法
治则：疏肝解郁，养血理脾。
治法：疏肝解郁，养血健脾，调理冲任。方用开郁种玉汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。经前1周开始服用，连服10剂，连续治疗6个月经周期。配合基础体温监测，指导排卵期同房。
方中当归、白芍养血柔肝，补肝体而助肝用；白术、茯苓健脾益气，资气血生化之源；天花粉清热生津，消肿排脓；牡丹皮清热凉血，活血散瘀；香附、柴胡、郁金、川楝子、延胡索疏肝解郁，行气止痛；青皮、陈皮理气健脾，燥湿化痰；川芎活血行气，祛风止痛；生地黄、熟地黄养血滋阴，补精益髓；枸杞子、菟丝子滋补肝肾，益精明目，固肾安胎；炙甘草调和诸药。诸药合用，疏肝解郁，养血健脾，调理冲任，标本同治。
八、复诊
服药后月经周期规律，28-30天，经行量增加，色红，血块减少，经行乳房胀痛减轻，少腹胀痛好转，情志改善，烦躁易怒减轻，胸胁胀满好转，嗳气叹息减少，纳差增进。舌淡红，苔薄白，脉弦。守上方去川楝子、延胡索，加覆盆子12g、女贞子12g，继服3个月经周期，滋补肝肾。
月经正常，周期28天，经行量中等，色红，无血块，经行乳房胀痛消失，少腹胀痛消失，情绪稳定，烦躁易怒消失，胸胁胀满消失，嗳气叹息消失，纳差正常。舌淡红，苔薄白，脉细。基础体温监测：双相，高温相持续14天。尿HCG：阳性。B超：宫内早孕，孕囊大小正常，可见胎心搏动。嘱其注意休息，加强营养，避免劳累，保持心情舒畅，定期产检。
九、按语
辨证要点：不孕症肝气郁结证，辨证要点为婚后多年未孕，月经周期延后，经行量少，色黯有块，经行乳房胀痛，少腹胀痛，情志抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，嗳气叹息，纳差，舌暗红，苔薄白，脉弦。核心病机为肝气郁结，气机不畅，冲任失调。
治疗心得：①不孕症肝气郁结证，治疗当以疏肝解郁、养血理脾为主，开郁种玉汤为经典方；②疏肝与养血同用，体用并调；③健脾与和胃同用，资气血生化之源；④滋补肝肾与调理冲任同用，为受孕创造条件；⑤不孕症治疗周期较长，应坚持治疗6-12个月经周期，巩固疗效；⑥配合基础体温监测，指导排卵期同房，可提高受孕率；⑦保持心情舒畅，避免精神紧张，适当运动，注意休息，加强营养，对提高受孕率至关重要；⑧男方应同时检查，排除男方因素；⑨不孕症病因复杂，应中西医结合治疗，必要时辅助生殖技术。