产后大便难（血虚津亏证）
临床医案 · 深度版 · 妇科
一、主诉
产后大便干结难解5天。
二、现病史
患者5天前剖宫产一女婴，术后出现大便干结难解，如羊屎状，伴口干咽燥，腹部胀满，头晕心悸，神疲乏力，面色萎黄，乳汁不足，小便正常。曾予开塞露通便，效果不佳，仍大便难解。舌淡红，苔薄白，脉细弱。
三、四诊资料
望诊：面色萎黄，神疲乏力，舌淡红，苔薄白。
闻诊：语声低微，无特殊气味。
问诊：产后大便干结难解，如羊屎状，口干咽燥，腹部胀满，头晕心悸，神疲乏力，面色萎黄，乳汁不足，小便正常，无发热，无呕吐。
切诊：脉细弱，腹部胀满，无压痛。
四、辅助检查
妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，大小正常，活动度可，无压痛，双侧附件无压痛。血常规：血红蛋白90g/L，红细胞2.8×10¹²/L，提示轻度贫血。大便常规：未见明显异常。腹部X线：未见肠梗阻征象。
五、辨证分析
病因病机：患者剖宫产术后，耗伤气血，产后血虚津亏，肠道失润，故产后大便干结难解，如羊屎状；血虚津亏，不能上承，故口干咽燥；肠道失润，腑气不通，故腹部胀满；血虚不能上荣于头，故头晕；血虚不能养心，故心悸；脾气虚弱，运化失司，气血生化不足，故神疲乏力，面色萎黄；血虚乳汁生化不足，故乳汁不足。舌淡红，苔薄白，脉细弱，均为血虚津亏之象。
病位：脾、胃、大肠、冲任。
病性：虚证（血虚津亏，肠道失润）。
六、治法
治则：养血滋阴，润燥通便。
治法：养血滋阴，润燥通便，健脾和胃。方用四物汤合增液汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合腹部按摩，每日2次，每次15分钟。
方中当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄（四物汤）养血和血，补心肝之血；玄参、麦冬、天冬（增液汤）滋阴增液，润燥通便；肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、桃仁、杏仁润肠通便，其中桃仁、杏仁又能降气止咳，使腑气通降；枳壳、厚朴行气除满，使气行则便通；党参、白术、炙甘草健脾益气，资气血生化之源；蜂蜜润肠通便，调和诸药。诸药合用，养血滋阴，润燥通便，健脾和胃，标本同治。
八、复诊
服药后大便明显改善，每日1次，质软，口干咽燥减轻，腹部胀满消失，头晕心悸好转，神疲乏力改善，面色转红，乳汁增加。舌淡红，苔薄白，脉细。守上方去厚朴、郁李仁，加枸杞子12g、女贞子12g，继服7剂，滋补肝肾。
大便正常，每日1次，质软，口干咽燥消失，头晕心悸消失，精神良好，面色红润，乳汁充足。舌淡红，苔薄白，脉细。血常规复查：血红蛋白100g/L，红细胞3.2×10¹²/L。嘱其注意休息，加强营养，适当运动，多饮水，多食蔬菜水果，保持心情舒畅。随访6个月，未再复发。
九、按语
辨证要点：产后大便难血虚津亏证，辨证要点为产后大便干结难解，如羊屎状，伴口干咽燥，腹部胀满，头晕心悸，神疲乏力，面色萎黄，乳汁不足，舌淡红，苔薄白，脉细弱。核心病机为产后血虚津亏，肠道失润。
治疗心得：①产后大便难血虚津亏证，治疗当以养血滋阴、润燥通便为主，四物汤合增液汤为经典组合；②养血与滋阴同用，增液行舟；③润肠与行气同用，使气行则便通；④健脾与和胃同用，资气血生化之源；⑤产后大便难应及时治疗，避免用力排便导致伤口裂开或子宫脱垂；⑥配合腹部按摩、饮食调理等外治法，可增强疗效；⑦注意休息，加强营养，适当运动，多饮水，多食蔬菜水果，对预防复发至关重要；⑧禁用峻下攻伐之品，以免耗伤气血。