绝经前后诸证（肾阳虚证）
临床医案 · 深度版 · 妇科
一、主诉
月经紊乱伴畏寒肢冷1年。
二、现病史
患者1年前无明显诱因出现月经紊乱，周期20-45天不等，经量或多或少，伴畏寒肢冷，腰膝酸软，精神萎靡，面色晦暗，纳差腹胀，大便溏薄，小便清长，夜尿频多，面浮肢肿。近3个月症状加重，畏寒肢冷明显，四肢不温，伴头晕耳鸣，健忘，夜寐不安，性欲减退。舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。
三、四诊资料
望诊：面色晦暗，精神萎靡，面浮肢肿，经色淡质稀。舌淡胖，苔白滑。
闻诊：语声低微，无特殊气味。
问诊：月经紊乱，畏寒肢冷，腰膝酸软，精神萎靡，面色晦暗，纳差腹胀，大便溏薄，小便清长，夜尿频多，面浮肢肿，头晕耳鸣，健忘，夜寐不安，性欲减退，无发热，无呕吐。
切诊：脉沉迟无力，四肢不温。
四、辅助检查
妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜萎缩，宫颈光滑，子宫后位，大小正常，活动度可，无压痛，双侧附件无压痛。性激素六项：FSH 40IU/L，LH 28IU/L，E2 30pg/mL，提示卵巢功能衰退。甲状腺功能：正常。血糖：正常。心电图：窦性心律，正常心电图。
五、辨证分析
病因病机：患者年近七七，肾气渐衰，天癸将竭，肾阳不足，命门火衰，故畏寒肢冷，四肢不温，精神萎靡，面色晦暗；肾阳不足，腰府失养，故腰膝酸软；肾阳不足，脾阳不振，运化失司，故纳差腹胀，大便溏薄；肾阳不足，膀胱气化不利，故小便清长，夜尿频多；肾阳不足，水湿内停，泛溢肌肤，故面浮肢肿；肾阳不足，髓海不足，故头晕耳鸣，健忘；肾阳不足，水火不济，心神不宁，故夜寐不安；肾阳不足，命门火衰，故性欲减退；肾气渐衰，冲任虚损，故月经紊乱。舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，均为肾阳虚之象。
病位：肾、脾、心、冲任。
病性：虚证（肾阳虚，命门火衰）。
六、治法
治则：温肾扶阳，温中健脾。
治法：温肾助阳，温中健脾，养血安神。方用右归丸合理中丸加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。连服14剂后，改为隔日1剂，巩固治疗3个月。
方中附子、肉桂温肾助阳，补火生土，为君；熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药滋肾养阴，填精益髓，阴中求阳；菟丝子、鹿角胶、杜仲、补骨脂、巴戟天、淫羊藿温肾助阳，强筋壮骨，固肾涩精；当归养血和血，补心肝之血；党参、白术、干姜、炙甘草（理中丸）温中健脾，资气血生化之源；茯苓健脾渗湿，利水消肿；酸枣仁养心安神。诸药合用，温肾扶阳，温中健脾，养血安神，标本同治。
八、复诊
服药后畏寒肢冷明显减轻，四肢转温，腰膝酸软好转，精神改善，面色转红，纳差增进，腹胀减轻，大便成形，小便正常，夜尿减少，面浮肢肿消退，头晕耳鸣减轻，健忘改善，夜寐改善，性欲改善。舌淡胖，苔薄白，脉沉迟。守上方去干姜、茯苓，加女贞子12g、墨旱莲12g，继服2个月，阴阳双补。
畏寒肢冷消失，四肢温暖，腰膝酸软消失，精神良好，面色红润，纳差正常，腹胀消失，大便正常，小便正常，夜尿正常，面浮肢肿消失，头晕耳鸣消失，健忘消失，夜寐安，性欲正常。月经周期基本规律，经量中等。舌淡红，苔薄白，脉细。嘱其保持心情舒畅，避免精神紧张，适当运动，注意保暖，少食生冷食物，定期体检。随访6个月，未再复发。
九、按语
辨证要点：绝经前后诸证肾阳虚证，辨证要点为月经紊乱，畏寒肢冷，腰膝酸软，精神萎靡，面色晦暗，纳差腹胀，大便溏薄，小便清长，夜尿频多，面浮肢肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。核心病机为肾气渐衰，天癸将竭，肾阳不足，命门火衰。
治疗心得：①绝经前后诸证肾阳虚证，治疗当以温肾扶阳、温中健脾为主，右归丸合理中丸为经典组合；②温肾与健脾同用，先天后天同补；③温阳与养阴同用，阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷；④养血与安神同用，改善症状；⑤绝经前后诸证治疗周期较长，应坚持治疗3-6个月，巩固疗效；⑥保持心情舒畅，避免精神紧张，适当运动，注意保暖，少食生冷食物，对预防复发至关重要；⑦定期体检，排除器质性病变；⑧肾阳虚证与肾阴虚证应鉴别，肾阳虚以畏寒肢冷、大便溏薄、小便清长为主，肾阴虚以潮热盗汗、五心烦热、口干咽燥为主。