经行浮肿（脾肾阳虚证）
临床医案 · 深度版 · 妇科
一、主诉
经行浮肿反复发作6个月。
二、现病史
患者6个月前无明显诱因出现经行浮肿，每于经前3-5天开始，经后逐渐消退，以眼睑、四肢为主，按之凹陷不起，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，脘腹胀满，大便溏薄，经行量多，色淡质稀。近2个月浮肿加重，经前全身浮肿，伴小便短少，夜尿频多。舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。
三、四诊资料
望诊：面色㿠白，神疲乏力，眼睑、四肢浮肿，按之凹陷不起，经色淡质稀。舌淡胖，苔白滑。
闻诊：语声低微，无特殊气味。
问诊：经行浮肿，腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，脘腹胀满，大便溏薄，经行量多，色淡质稀，小便短少，夜尿频多，无发热，无腹痛。
切诊：脉沉迟无力，四肢浮肿按之凹陷不起。
四、辅助检查
妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，大小正常，活动度可，无压痛，双侧附件无压痛。血常规：血红蛋白95g/L，红细胞3.0×10¹²/L，提示轻度贫血。尿常规：未见明显异常。肝肾功能：正常。甲状腺功能：正常。性激素六项：未见明显异常。
五、辨证分析
病因病机：患者素体脾肾阳虚，经前冲脉气血充盛，脾肾阳气益虚，运化失司，水湿内停，泛溢肌肤，故经行浮肿，按之凹陷不起；肾阳不足，命门火衰，故腰膝酸软，畏寒肢冷，夜尿频多；脾气虚弱，运化失司，故神疲乏力，脘腹胀满，大便溏薄；脾肾阳虚，统血无权，冲任不固，故经行量多，色淡质稀；脾肾阳虚，膀胱气化不利，故小便短少。舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，均为脾肾阳虚之象。
病位：脾、肾、冲任、肌肤。
病性：虚证（脾肾阳虚，水湿内停）。
六、治法
治则：温肾健脾，化气行水。
治法：温肾助阳，健脾益气，化气行水。方用真武汤合五苓散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。经前1周开始服用，连服7剂，连续治疗3个月经周期。
方中附子温肾助阳，化气行水，为君；茯苓、白术健脾渗湿，利水消肿，为臣；白芍养血敛阴，柔肝缓急，防附子之温燥；生姜温胃散寒，助附子温阳；猪苓、泽泻利水渗湿，助茯苓利水消肿；桂枝温阳化气，助膀胱气化；黄芪、党参、山药健脾益气，资气血生化之源；补骨脂、菟丝子、巴戟天温肾助阳，固肾涩精；陈皮理气健脾，燥湿化痰；炙甘草调和诸药。诸药合用，温肾健脾，化气行水，标本同治。
八、复诊
服药后经行浮肿明显减轻，眼睑、四肢浮肿消退，腰膝酸软好转，畏寒肢冷改善，神疲乏力减轻，脘腹胀满好转，大便成形，经行量减少，色淡红，小便正常，夜尿减少。舌淡胖，苔薄白，脉沉迟。守上方去猪苓、泽泻，加枸杞子12g、女贞子12g，继服2个月经周期，滋补肝肾。
经行浮肿消失，腰膝酸软消失，畏寒肢冷消失，精神良好，脘腹胀满消失，大便正常，月经正常，经行量中等，色红，小便正常，夜尿正常。舌淡红，苔薄白，脉细。血常规复查：血红蛋白105g/L，红细胞3.3×10¹²/L。嘱其注意饮食调护，忌食生冷油腻食物，适当运动，增强体质，注意保暖。随访6个月，未再复发。
九、按语
辨证要点：经行浮肿脾肾阳虚证，辨证要点为经行浮肿，按之凹陷不起，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，脘腹胀满，大便溏薄，经行量多，色淡质稀，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。核心病机为脾肾阳虚，经前冲脉气血充盛，脾肾阳气益虚，运化失司，水湿内停，泛溢肌肤。
治疗心得：①经行浮肿脾肾阳虚证，治疗当以温肾健脾、化气行水为主，真武汤合五苓散为经典组合；②温肾与健脾同用，先天后天同补；③利水与温阳同用，使水湿得化；④经前1周开始服药，连续治疗3个月经周期，巩固疗效；⑤注意饮食调护，忌食生冷油腻食物，适当运动，增强体质，注意保暖，对预防复发至关重要；⑥浮肿明显者应低盐饮食，必要时配合西医治疗。