经行吐衄（肝经郁火证）
临床医案 · 深度版 · 妇科
一、主诉
经行吐衄反复发作1年。
二、现病史
患者1年前因情志不遂后出现经行吐衄，每于经前1-2天开始，经后逐渐停止，以鼻衄为主，量较多，色鲜红，伴头晕耳鸣，烦躁易怒，口苦咽干，胸胁胀痛，经行量少，色红质稠。近3个月吐衄加重，每次鼻衄量约50-100mL，伴恶心欲呕，夜寐不安。舌红，苔薄黄，脉弦数。
三、四诊资料
望诊：面色微红，精神烦躁，经色红质稠。舌红，苔薄黄。
闻诊：语声正常，时叹息。
问诊：经行吐衄，以鼻衄为主，量较多，色鲜红，头晕耳鸣，烦躁易怒，口苦咽干，胸胁胀痛，经行量少，色红质稠，恶心欲呕，夜寐不安，无发热，无腹痛。
切诊：脉弦数。
四、辅助检查
妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，大小正常，活动度可，无压痛，双侧附件无压痛。血常规：血红蛋白100g/L，红细胞3.2×10¹²/L，提示轻度贫血。凝血功能：正常。鼻腔检查：鼻中隔前下方血管扩张，未见明显占位性病变。性激素六项：未见明显异常。
五、辨证分析
病因病机：患者情志不遂，肝气郁结，郁而化火，经前冲脉气血充盛，肝火随冲气上逆，灼伤血络，迫血妄行，故经行吐衄，量较多，色鲜红；肝火上炎，故头晕耳鸣，烦躁易怒，口苦咽干；肝气郁结，气机不畅，故胸胁胀痛；肝火扰动冲任，迫血妄行，血从上溢，故经行量少，色红质稠；肝火犯胃，胃失和降，故恶心欲呕；肝火扰心，心神不宁，故夜寐不安。舌红，苔薄黄，脉弦数，均为肝经郁火之象。
病位：肝、胃、冲任、清窍。
病性：实证（肝经郁火）。
六、治法
治则：清肝泻火，降逆止血。
治法：清肝泻火，疏肝解郁，降逆止血，引血下行。方用清肝引经汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。经前1周开始服用，连服7剂，连续治疗3个月经周期。
方中当归、白芍养血柔肝，补肝体而助肝用；生地黄、牡丹皮清热凉血，活血散瘀；栀子、黄芩清肝泻火，清热解毒；川楝子、柴胡、香附、郁金疏肝解郁，行气止痛；茜草、白茅根、藕节凉血止血，化瘀止血；牛膝、代赭石引血下行，降逆止血；甘草调和诸药。诸药合用，清肝泻火，疏肝解郁，降逆止血，引血下行，标本同治。
八、复诊
服药后经行吐衄明显减轻，鼻衄量减少至10-20mL，头晕耳鸣好转，烦躁易怒减轻，口苦咽干消失，胸胁胀痛好转，经行量增加，色红，恶心欲呕消失，夜寐改善。舌淡红，苔薄黄，脉弦。守上方去栀子、黄芩，加枸杞子12g、女贞子12g，继服2个月经周期，滋补肝肾。
经行吐衄消失，头晕耳鸣消失，情绪稳定，烦躁易怒消失，月经正常，经行量中等，色红，无恶心，夜寐安。舌淡红，苔薄白，脉细。血常规复查：血红蛋白110g/L，红细胞3.5×10¹²/L。嘱其保持心情舒畅，避免精神紧张，适当运动，少食辛辣刺激性食物。随访6个月，未再复发。
九、按语
辨证要点：经行吐衄肝经郁火证，辨证要点为经行吐衄，量较多，色鲜红，伴头晕耳鸣，烦躁易怒，口苦咽干，胸胁胀痛，经行量少，色红质稠，舌红，苔薄黄，脉弦数。核心病机为肝郁化火，经前冲气旺盛，肝火随冲气上逆，灼伤血络，迫血妄行。
治疗心得：①经行吐衄肝经郁火证，治疗当以清肝泻火、降逆止血为主，清肝引经汤为经典方；②清肝与疏肝同用，体用并调；③凉血止血与引血下行同用，使血归经；④经前1周开始服药，连续治疗3个月经周期，巩固疗效；⑤保持心情舒畅，避免精神紧张，适当运动，少食辛辣刺激性食物，对预防复发至关重要；⑥吐衄量多者应及时止血，必要时配合西医治疗。