经行乳房胀痛（肝气郁结证）
临床医案 · 深度版 · 妇科
一、主诉
经行乳房胀痛反复发作6个月。
二、现病史
患者6个月前因情志不遂后出现经行乳房胀痛，每于经前3-5天开始，经后逐渐消失，伴胸闷胁胀，精神抑郁，时叹息，经行不畅，经色紫黯有块。舌暗红，苔薄白，脉弦。
三、四诊资料
望诊：面色微黄，精神抑郁，经色紫黯有块。舌暗红，苔薄白。
闻诊：语声正常，时叹息。
问诊：经行乳房胀痛，胸闷胁胀，精神抑郁，时叹息，经行不畅，经色紫黯有块，无发热，无呕吐。
切诊：脉弦，乳房触痛阳性，无包块。
四、辅助检查
妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，大小正常，活动度可，无压痛，双侧附件无压痛。乳腺B超：双侧乳腺增生，未见明显占位性病变。性激素六项：未见明显异常。
五、辨证分析
病因病机：患者情志不遂，肝气郁结，气机不畅，经前冲脉气血充盛，气血郁滞，乳络不通，故经行乳房胀痛；肝气郁结，气机不畅，故胸闷胁胀，精神抑郁，时叹息；肝气郁结，气滞血瘀，冲任不畅，故经行不畅，经色紫黯有块。舌暗红，苔薄白，脉弦，均为肝气郁结之象。
病位：肝、胃、冲任。
病性：实证（肝气郁结）。
六、治法
治则：疏肝理气，和胃通络。
治法：疏肝解郁，理气止痛，和胃通络。方用逍遥散加味。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。经前1周开始服用，连服7剂，连续治疗3个月经周期。
方中柴胡疏肝解郁，使肝气条达；当归、白芍养血柔肝，补肝体而助肝用；白术、茯苓、炙甘草健脾益气，资气血生化之源；薄荷、生姜疏散郁遏之气，透达肝经郁热；香附、郁金、川楝子、延胡索疏肝理气，活血止痛；青皮、陈皮理气健脾，燥湿化痰；王不留行、路路通活血通络，下乳消胀。诸药合用，疏肝解郁，理气止痛，和胃通络，标本同治。
八、复诊
服药后经行乳房胀痛明显减轻，胸闷胁胀好转，精神改善，叹息减少，经行通畅，经色转红，血块减少。舌淡红，苔薄白，脉弦。守上方去川楝子、延胡索，加枸杞子12g、女贞子12g，继服2个月经周期，滋补肝肾。
经行乳房胀痛消失，胸闷胁胀消失，精神良好，叹息消失，月经正常，经行通畅，经色红，无血块。舌淡红，苔薄白，脉细。乳腺B超复查：双侧乳腺增生明显改善。嘱其保持心情舒畅，避免精神紧张，适当运动，少食辛辣刺激性食物。随访6个月，未再复发。
九、按语
辨证要点：经行乳房胀痛肝气郁结证，辨证要点为经行乳房胀痛，伴胸闷胁胀，精神抑郁，时叹息，经行不畅，经色紫黯有块，舌暗红，苔薄白，脉弦。核心病机为肝气郁结，气机不畅，乳络不通。
治疗心得：①经行乳房胀痛肝气郁结证，治疗当以疏肝理气、和胃通络为主，逍遥散为经典方；②疏肝与养血同用，体用并调；③理气与活血同用，气行则血行；④通络药如王不留行、路路通，直达病所，增强通络止痛之力；⑤经前1周开始服药，连续治疗3个月经周期，巩固疗效；⑥保持心情舒畅，避免精神紧张，适当运动，少食辛辣刺激性食物，对预防复发至关重要。