癥瘕（气滞血瘀证）
临床医案 · 深度版 · 妇科
一、主诉
下腹包块伴疼痛6个月。
二、现病史
患者6个月前体检发现子宫肌瘤，未予治疗。近3个月出现下腹包块，触之有形，按之痛甚，小腹胀痛，胸闷不舒，精神抑郁，月经先后无定期，经行腹痛，经色紫黯有块，经行不畅。舌紫黯，苔薄白，脉沉弦涩。
三、四诊资料
望诊：面色晦暗，精神抑郁，经色紫黯有块。舌紫黯，苔薄白。
闻诊：语声正常，呼吸平稳。
问诊：下腹包块，触之有形，按之痛甚，小腹胀痛，胸闷不舒，精神抑郁，月经先后无定期，经行腹痛，经行不畅。
切诊：脉沉弦涩，下腹可触及包块，压痛阳性。
四、辅助检查
妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫增大如孕8周大小，质硬，活动度差，压痛阳性，双侧附件无压痛。B超：子宫肌瘤（肌壁间），大小约5.2cm×4.8cm，边界清，内回声不均。血常规：血红蛋白105g/L。
五、辨证分析
病因病机：患者情志不畅，肝气郁结，气滞血瘀，瘀阻胞宫，日久成癥，故下腹包块，触之有形；瘀血阻滞，不通则痛，故按之痛甚，小腹胀痛；肝气郁结，气机不畅，故胸闷不舒，精神抑郁；瘀血阻滞，冲任失调，故月经先后无定期，经行腹痛，经色紫黯有块，经行不畅。舌紫黯，苔薄白，脉沉弦涩，均为气滞血瘀之象。
病位：胞宫、冲任、肝。
病性：实证（气滞血瘀）。
六、治法
治则：行气活血，化瘀消癥。
治法：行气活血，化瘀消癥，佐以理气止痛。方用香棱丸合桂枝茯苓丸加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。连服14剂。经期停药。
方中木香、丁香、枳壳、青皮、川楝子、小茴香、香附行气解郁，理气止痛，使气行则血行；三棱、莪术、延胡索活血祛瘀，行气止痛，消癥散结；桂枝温通经脉，活血祛瘀；茯苓健脾渗湿，消痰利水；牡丹皮、赤芍清热凉血，活血化瘀；桃仁活血祛瘀，润肠通便。诸药合用，行气活血，化瘀消癥，标本同治。
八、复诊
服药后小腹胀痛减轻，胸闷不舒好转，精神改善，月经按期来潮，经行通畅，经色转红，血块减少。舌淡紫，苔薄白，脉沉弦。守上方去丁香、小茴香，加当归12g、川芎6g，继服14剂，养血活血。
小腹胀痛消失，胸闷不舒消失，精神良好，月经正常，经行通畅。舌淡红，苔薄白，脉细。B超复查：子宫肌瘤缩小至3.5cm×3.2cm。嘱其继服桂枝茯苓丸调理2个月，巩固疗效。随访6个月，子宫肌瘤稳定，未再增大。
九、按语
辨证要点：癥瘕气滞血瘀证，辨证要点为下腹包块，触之有形，按之痛甚，小腹胀痛，伴胸闷不舒，精神抑郁，月经不调，经色紫黯有块，舌紫黯，脉沉弦涩。核心病机为气滞血瘀，瘀阻胞宫。
治疗心得：①癥瘕气滞血瘀证，治疗当以行气活血、化瘀消癥为主，香棱丸合桂枝茯苓丸为经典组合；②行气与活血同用，气行则血行，瘀去则癥消；③消癥药如三棱、莪术，不宜长期大量使用，以免伤正，应中病即止，或攻补兼施；④经期应停药，以免月经过多；⑤癥瘕治疗周期较长，应坚持治疗3-6个月，定期复查B超，观察包块变化；⑥若包块较大（>5cm）或增长迅速，应考虑手术治疗，不可拘泥于中药。