不孕症（肾气虚证）
临床医案 · 深度版 · 妇科
一、主诉
婚后3年未孕，伴月经不调。
二、现病史
患者婚后3年，夫妻同居，未避孕，未孕。月经周期28-35天，经期5-7天，量少色淡，伴腰酸腿软，头晕耳鸣，神疲乏力，小便清长，夜尿多，性欲淡漠。舌淡，苔薄白，脉沉细，尺脉尤甚。
三、四诊资料
望诊：面色晦暗，精神萎靡，月经色淡量少。舌淡，苔薄白。
闻诊：语声低微，呼吸气浅。
问诊：婚后3年未孕，月经不调，量少色淡，腰酸腿软，头晕耳鸣，神疲乏力，小便清长，夜尿多，性欲淡漠，大便调。
切诊：脉沉细，尺脉尤甚，小腹柔软无压痛。
四、辅助检查
妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，大小正常，活动度可，无压痛，双侧附件无压痛。基础体温呈单相型。性激素六项：FSH 8.5IU/L，LH 5.2IU/L，E₂ 35pg/mL，PRL 12ng/mL，T 0.3ng/mL，P 0.5ng/mL。B超：子宫大小正常，双侧卵巢可见多个小卵泡，未见优势卵泡。输卵管通液：双侧通畅。男方精液常规：正常。
五、辨证分析
病因病机：患者素体肾虚，或房劳多产，损伤肾气，肾虚冲任不足，胞脉失养，不能摄精成孕，故婚后不孕；肾虚血海不足，故月经不调，量少色淡；肾虚腰膝失养，故腰酸腿软；肾虚髓海不足，故头晕耳鸣；肾虚阳气不足，故神疲乏力，小便清长，夜尿多，性欲淡漠。舌淡，苔薄白，脉沉细，尺脉尤甚，均为肾气虚之象。
病位：肾、冲任、胞宫。
病性：虚证（肾气虚）。
六、治法
治则：补肾益气，温养冲任。
治法：补肾益气，养血调经，调补冲任。方用毓麟珠加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。月经干净后开始服用，连服14剂为1个疗程，连续治疗3个月经周期。配合基础体温监测，指导排卵期同房。
方中人参、白术、茯苓、炙甘草四君子汤益气健脾，资气血生化之源；当归、川芎、白芍、熟地黄四物汤养血和血，补冲任之虚；菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒温补肾阳，益精养血，调补冲任；紫河车补肾益精，养血益气，为血肉有情之品，大补元气；淫羊藿、巴戟天补肾壮阳，强筋骨，祛风湿。诸药合用，补肾益气，养血调经，调补冲任，使肾气充盛，冲任调和，胞脉得养，自能摄精成孕。
八、复诊
服药3个月经周期后，月经周期恢复正常，28-30天，经期5天，量中等色红，腰酸腿软减轻，头晕耳鸣消失，神疲乏力好转，夜尿减少，性欲改善。舌淡红，苔薄白，脉沉细。基础体温呈双相型，黄体期12天。守上方去川椒、鹿角霜，加枸杞子12g、女贞子12g，继服2个月经周期，补肾养阴，巩固疗效。
月经按期来潮，量中等色红，诸症消失，面色红润，精神良好，食纳正常，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细有力。基础体温双相，黄体期14天。尿妊娠试验：阳性。B超：宫内妊娠，孕囊大小符合孕周，可见胎心搏动。嘱其停止服药，注意孕期保健，定期产检。随访至妊娠3个月，胎儿发育正常。
九、按语
辨证要点：不孕症肾气虚证，辨证要点为婚后不孕，月经不调，量少色淡，伴腰酸腿软，头晕耳鸣，神疲乏力，小便清长，夜尿多，性欲淡漠，舌淡，苔薄白，脉沉细，尺脉尤甚。核心病机为肾气虚，冲任不足，胞脉失养。
治疗心得：①不孕症肾气虚证，治疗当以补肾益气、温养冲任为主，毓麟珠为治疗肾气虚不孕的经典方；②补肾与健脾同用，使先天后天同补，气血生化有源；③温阳与养血同用，使阴阳双补，冲任调和；④可配合血肉有情之品，如紫河车、鹿角霜，增强补肾益精之力；⑤治疗应坚持3-6个月经周期，不可急于求成；⑥配合基础体温监测，指导排卵期同房，提高受孕率；⑦保持心情舒畅，避免精神紧张，适当运动，增强体质。