产后腹痛（瘀滞子宫证）
临床医案 · 深度版 · 妇科
一、主诉
产后5天，小腹疼痛拒按3天。
二、现病史
患者5天前顺产一男婴，3天前出现小腹疼痛，拒按，得热稍减，恶露量少，涩滞不畅，色紫黯有块，块下痛减，伴胸胁胀痛，面色青白，四肢不温。舌紫黯，苔白滑，脉沉紧或弦涩。
三、四诊资料
望诊：面色青白，精神尚可。恶露量少，色紫黯有块。舌紫黯，苔白滑。
闻诊：语声正常，呼吸平稳。
问诊：小腹疼痛拒按，得热稍减，恶露量少涩滞不畅，色紫黯有块，块下痛减，胸胁胀痛，四肢不温，无发热，无呕吐。
切诊：脉沉紧，小腹压痛，可触及硬块。
四、辅助检查
体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，血红蛋白110g/L。B超：子宫大小正常，宫腔内可见少量积液，未见明显残留组织，双侧附件未见明显异常。
五、辨证分析
病因病机：患者产后血室正开，感受寒邪，或情志不畅，气滞血瘀，瘀血阻滞胞宫，不通则痛，故小腹疼痛拒按；血得热则行，故得热稍减；瘀血阻滞，血行不畅，故恶露量少，涩滞不畅，色紫黯有块；血块排出后，瘀滞稍减，故块下痛减；肝气郁结，故胸胁胀痛；寒邪凝滞，阳气不达，故面色青白，四肢不温。舌紫黯，苔白滑，脉沉紧或弦涩，均为瘀滞子宫之象。
病位：胞宫、冲任。
病性：实证（寒凝血瘀，气滞血瘀）。
六、治法
治则：活血化瘀，温经止痛。
治法：活血化瘀，温经散寒，行气止痛。方用生化汤合失笑散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。连服5剂。配合小腹热敷，促进瘀血排出。
方中当归补血活血，化瘀生新，为产后第一要药；川芎活血行气，祛风止痛；桃仁活血祛瘀，润肠通便；炮姜温经散寒，止血止痛；炙甘草调和诸药，益气和中。以上五味为生化汤，为治疗产后瘀血腹痛的经典方。蒲黄、五灵脂失笑散，活血祛瘀，散结止痛；益母草活血祛瘀，调经利水；延胡索活血行气，止痛；香附、乌药、木香行气解郁，散寒止痛；桂枝温经散寒，活血通脉。诸药合用，活血化瘀，温经散寒，行气止痛，标本同治。
八、复诊
服药后小腹疼痛明显减轻，恶露量增多，色黯红，排出多量血块，块下痛减，胸胁胀痛减轻，四肢转温。舌淡紫，苔薄白，脉沉涩。守上方去桂枝、乌药，加黄芪15g、党参12g，继服5剂，益气养血，活血化瘀。
小腹疼痛消失，恶露干净，色量正常，胸胁胀痛消失，四肢温暖，精神良好，食纳正常。舌淡红，苔薄白，脉细。B超复查：子宫附件未见明显异常。嘱其注意产后调护，避免受寒，保持心情舒畅，适当活动，加强营养。随访3个月，未再复发。
九、按语
辨证要点：产后腹痛瘀滞子宫证，辨证要点为产后小腹疼痛拒按，得热稍减，恶露量少涩滞不畅，色紫黯有块，块下痛减，舌紫黯，苔白滑，脉沉紧或弦涩。核心病机为瘀血阻滞胞宫，不通则痛。
治疗心得：①产后腹痛瘀滞子宫证，治疗当以活血化瘀、温经止痛为主，生化汤为治疗产后瘀血腹痛的经典方；②活血化瘀与温经散寒同用，使寒邪得散，瘀血得化，通则不痛；③行气与活血同用，气行则血行，增强活血化瘀之力；④产后多虚，治疗应注意顾护正气，不可过用攻破之品，以免伤正；⑤可配合小腹热敷、按摩等外治法，促进瘀血排出，增强疗效。