痛经（气滞血瘀证）
王某，女，25岁，公司职员
一、主诉
经行腹痛2年，加重3个月。
二、现病史
患者2年前因工作压力大、情志不遂后出现经行腹痛，每于经前1-2天开始，经期第1-2天最重，疼痛呈胀痛、刺痛，拒按，经行不畅，经色紫暗有血块，血块排出后疼痛减轻，伴胸胁乳房胀痛、烦躁易怒。3个月前因与人争吵后痛经加重，疼痛剧烈时伴恶心呕吐、冷汗淋漓，需服用止痛药缓解。今日经行第1天，腹痛剧烈来诊。
末次月经：本月今日，量中等，色紫暗有血块。月经周期28-30天，经期5-7天。
三、既往史与个人史
既往史：体健，否认盆腔炎、子宫内膜异位症等妇科疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
个人史：生于本地，无疫区居住史，无烟酒嗜好，性格急躁，工作压力大，饮食偏辛辣。
婚育史：未婚，无性生活史。
家族史：母亲有痛经史，否认家族遗传病史。
四、四诊资料
望诊：神志清楚，精神欠佳，面色晦暗，口唇紫暗，形体适中。舌质紫暗，有瘀点瘀斑，苔薄白。
闻诊：语声清晰，时太息，无特殊气味。
问诊：经行腹痛，呈胀痛刺痛，拒按，经行不畅，经色紫暗有血块，血块排出后痛减，胸胁乳房胀痛，烦躁易怒，口苦，纳可，二便正常。
切诊：脉弦涩。下腹压痛，无反跳痛。
五、辅助检查
妇科B超：子宫大小正常，肌层回声均匀，内膜厚约8mm，双侧附件区未见异常。排除子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎等器质性病变。
血常规：血红蛋白120g/L，白细胞总数6.8×10⁹/L，中性粒细胞60%。
六、辨证分析
病因病机：患者因情志不遂，肝气郁结，气滞血瘀，瘀阻胞宫，不通则痛，故见经行腹痛，呈胀痛刺痛，拒按；瘀血内阻，新血不生，故经行不畅，经色紫暗有血块；血块排出后瘀滞暂减，故疼痛减轻；肝气郁结，经脉不利，故胸胁乳房胀痛；肝郁化火，故烦躁易怒、口苦；舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉弦涩，均为气滞血瘀之征。
病位：胞宫、肝。
病性：实证（气滞血瘀）。
鉴别诊断：
1. 寒湿凝滞痛经：以经前或经期小腹冷痛、得热痛减、按之痛甚、经量少、经色暗黑有块、畏寒肢冷、苔白腻、脉沉紧为辨证要点，与本案胀痛刺痛、胸胁乳房胀痛、脉弦涩不同。
2. 湿热瘀阻痛经：以经前或经期小腹疼痛拒按、有灼热感、经色暗红、质稠有块、平素带下量多色黄、苔黄腻、脉滑数为辨证要点，与本案无带下异常、苔薄白不同。
3. 气血虚弱痛经：以经期或经后小腹隐隐作痛、喜按、月经量少、色淡质稀、神疲乏力、面色苍白、舌淡、脉细弱为辨证要点，与本案疼痛拒按、经色紫暗有块、脉弦涩不同。
七、治法
治则：通调气血，止痛调经。
治法：理气行滞，化瘀止痛。
八、处方
用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。经前3天开始服用，连服7天。3个月经周期为一疗程。
君药：当归、川芎、赤芍养血活血，调经止痛，为君药。当归补血活血，调经止痛；川芎活血行气，祛风止痛，为"血中气药"；赤芍清热凉血，散瘀止痛。三者合用，养血活血，调经止痛。
臣药：桃仁、红花活血化瘀，通经止痛，为臣药。桃仁活血祛瘀，润肠通便；红花活血通经，散瘀止痛。二者相须为用，增强活血化瘀之力。
佐药：枳壳、乌药、香附理气行滞，使气行则血行；延胡索、五灵脂活血行气，化瘀止痛，为止痛要药对；丹皮清热凉血，活血散瘀，防瘀久化热。
使药：甘草调和诸药，为使药。
全方配伍：理气行滞，活血化瘀，调经止痛。适用于气滞血瘀之痛经。
九、复诊
患者服药1个月经周期后，经行腹痛明显减轻，疼痛时间缩短，经行较前通畅，血块减少，胸胁乳房胀痛减轻，烦躁易怒改善。舌质紫暗减轻，瘀点减少，苔薄白，脉弦。
辨证：气滞血瘀减轻，气血渐通。
治法：继以理气活血，化瘀止痛。
处方：上方加川楝子10g，继服2个月经周期。
患者服药3个月经周期后，痛经基本痊愈，经行通畅，经色正常，无明显血块，胸胁乳房胀痛消失，情绪平稳。舌质淡红，苔薄白，脉和缓。
医嘱：停药，注意调畅情志，避免情志刺激，经期注意保暖，忌食生冷辛辣，适当锻炼。
十、按语
1. 辨证要点：本案为气滞血瘀型痛经，辨证要点为经行腹痛，呈胀痛刺痛，拒按，经行不畅，经色紫暗有血块，血块排出后痛减，胸胁乳房胀痛，烦躁易怒，舌质紫暗有瘀点瘀斑，脉弦涩。其中"胀痛刺痛、紫暗血块、脉弦涩"为辨证关键。
2. 治疗心得：气滞血瘀型痛经治疗关键在于"理气活血，化瘀止痛"，使气行血行，通则不痛。方用膈下逐瘀汤加减，重在理气活血，化瘀止痛。临床需注意：①痛经治疗应"急则治其标，缓则治其本"，经期重在止痛，平时重在调理；②服药时间以经前3-5天开始为佳，连服至经期第2-3天；③活血化瘀药经期用量不宜过大，以免月经过多；④情志调畅对痛经治疗至关重要，应配合心理疏导。
3. 鉴别要点：痛经的辨证首分虚实。实证多发生在经前或经期，疼痛剧烈，拒按，经行不畅，血块排出后痛减；虚证多发生在经后，疼痛隐隐，喜按，月经量少色淡。实证中又分气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻等证型，各有特点，临床需仔细鉴别。
4. 转归预后：原发性痛经预后良好，经及时治疗多可痊愈。若失治误治，可反复发作，影响生活质量，甚至导致不孕。继发性痛经（如子宫内膜异位症、子宫腺肌症）预后较差，需积极治疗原发病。
5. 预防调护：痛经的预防重在调畅情志，注意保暖，忌食生冷辛辣，经期避免剧烈运动和冷水浴。可配合针灸、艾灸、热敷、推拿等疗法，促进康复。平时应适当锻炼，增强体质。