月经先期（肝郁血热证）
林某，女，28岁，职员
一、主诉
月经提前10天，连续3个周期。
二、现病史
患者近3个月来月经提前10天左右来潮，量或多或少，色紫红有块，经前乳房胀痛，经行少腹胀痛，胸闷胁胀，心烦易怒，口苦咽干，食欲不振。末次月经距上次仅20天。自行服用"逍遥丸"后症状稍缓，但仍月经先期，今日来诊。发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常。
三、既往史与个人史
既往史：体健，否认慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：生于本地，无疫区居住史，无烟酒嗜好，性格急躁，工作压力较大，作息不规律。月经婚育史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，量中等，色红，无痛经。近3个月周期缩短至20天。已婚，育有1子，顺产。家族史：母亲有月经不调病史，父亲体健。
四、四诊资料
望诊：神志清楚，精神欠佳，面色红赤，形体适中。舌质红，苔薄黄。
闻诊：语声重浊，时太息，无特殊气味。
问诊：月经提前10天，量或多或少，色紫红有块，经前乳房胀痛，经行少腹胀痛，胸闷胁胀，心烦易怒，口苦咽干，食欲不振，睡眠欠佳。
切诊：脉弦数。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，活动度好，无压痛，双侧附件区无压痛。
五、辅助检查
体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。血常规：血红蛋白120g/L，白细胞总数6.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞35%。性激素六项：促卵泡生成素6.2mIU/mL，促黄体生成素8.5mIU/mL，雌二醇180pg/mL，孕酮0.8ng/mL，睾酮0.5ng/mL，泌乳素15ng/mL。妇科B超：子宫前位，大小约5.0×4.0×3.5cm，肌层回声均匀，内膜厚0.8cm，双侧附件区未见异常。
六、辨证分析
病因病机：患者因工作压力大、情志不遂，肝气郁结，郁久化热，热扰冲任，迫血妄行，故月经提前；肝郁气滞，血行不畅，故经量或多或少、色紫红有块；肝经布胁肋，肝气郁结，故胸闷胁胀、经前乳房胀痛；气滞血瘀，不通则痛，故经行少腹胀痛；肝郁化热，故心烦易怒、口苦咽干；肝气犯胃，故食欲不振；舌质红，苔薄黄，脉弦数，均为肝郁血热之征。
病位：肝、冲任。病性：实证（肝郁化热）。
鉴别诊断：脾气虚型月经先期以月经提前、量多、色淡质稀、神疲肢倦、气短懒言、小腹空坠、纳少便溏、舌淡红、苔薄白、脉细弱为特点，与本案月经提前、色紫红有块、胸闷胁胀、心烦易怒、口苦咽干、舌红苔薄黄、脉弦数不同。
七、治法
治则：清热凉血，疏肝调经
治法：疏肝清热，凉血调经。
八、处方
用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。于经前1周开始服用，连服10剂。
九、复诊
患者服药1个周期后，月经周期恢复至26天，经量正常，色红无块，经前乳房胀痛减轻，经行少腹胀痛消失，胸闷胁胀减轻，心烦易怒减轻，口苦咽干消失，食欲改善，睡眠改善。舌质淡红，苔薄白，脉弦。
辨证：肝郁渐疏，血热渐清。
治法：疏肝理气，养血调经。
处方：上方去牡丹皮、栀子、黄芩，加川芎10g、熟地10g，继服3个周期，调理冲任。
十、按语
1. 辨证要点：本案为肝郁血热型月经先期，辨证要点为月经提前、量或多或少、色紫红有块、经前乳房胀痛、经行少腹胀痛、胸闷胁胀、心烦易怒、口苦咽干、舌质红、苔薄黄、脉弦数。多有情志不遂史。其中"月经提前、色紫红有块、胸闷胁胀、脉弦数"为辨证关键。
2. 治疗心得：肝郁血热型月经先期治疗关键在于"疏肝清热，凉血调经"。方用丹栀逍遥散加减，重在疏肝解郁，清热凉血。临床需注意：①肝郁血热型月经先期每因情志不遂而发作或加重，情志调畅至关重要，应配合心理疏导；②清热凉血药如牡丹皮、栀子等用量不宜过大，中病即止，以免寒凉凝血；③月经先期缓解后应疏肝理气、养血调经，调理冲任，预防复发；④饮食调护至关重要，应忌食辛辣、油腻之品，规律作息，保持心情舒畅，适当运动。
3. 转归预后：肝郁血热型月经先期预后良好，经及时治疗、情志调理多可恢复正常周期。若失治误治，或反复情志不遂、作息不规律，可反复发作，甚至发展为崩漏、不孕等。肝郁化热日久可致肝肾阴虚，临床需注意辨证变化。