小儿抽动障碍（肝亢风动证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
不自主眨眼耸肩伴发声抽动1年。
二、现病史
患儿，男，7岁，1年前无明显诱因出现不自主眨眼，逐渐加重，伴耸肩、摇头、扭颈、甩手、踢腿、腹肌抽动，伴发声抽动，如清嗓子、干咳、吼叫、秽语，紧张时加重，睡眠时消失，注意力不集中，多动，冲动，学习困难，成绩下降，伴烦躁易怒，睡眠不安，多梦，纳差，无发热，无呕吐，无腹泻，无抽搐，无癫痫发作。患儿为足月顺产，出生时无窒息缺氧史，家族中叔叔有抽动障碍病史。曾予硫必利口服，效果尚可，但因嗜睡、头晕等副作用而减量，症状仍有波动。查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，精神尚可，面色微红，可见不自主眨眼、耸肩、摇头、扭颈、甩手、踢腿、腹肌抽动，频率每分钟5-10次，伴清嗓子声，心肺听诊：心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。神经系统检查：颅神经正常，四肢肌力肌张力正常，腱反射正常，病理征阴性，共济运动正常，感觉正常。舌红，苔薄黄，脉弦数，指纹紫滞。
三、四诊资料
望诊：精神尚可，面色微红，可见不自主眨眼、耸肩、摇头、扭颈、甩手、踢腿、腹肌抽动，伴清嗓子声，烦躁易怒，注意力不集中，多动。舌红，苔薄黄，指纹紫滞。
闻诊：语声正常，可闻及清嗓子、干咳、吼叫等发声抽动，无特殊气味。
问诊：不自主眨眼，逐渐加重，伴耸肩、摇头、扭颈、甩手、踢腿、腹肌抽动，伴发声抽动，如清嗓子、干咳、吼叫、秽语，紧张时加重，睡眠时消失，注意力不集中，多动，冲动，学习困难，成绩下降，烦躁易怒，睡眠不安，多梦，纳差，无发热，无呕吐，无腹泻，无抽搐，无癫痫发作。家族中叔叔有抽动障碍病史。
切诊：脉弦数，腹软，无压痛。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分。精神尚可，面色微红。可见不自主眨眼、耸肩、摇头、扭颈、甩手、踢腿、腹肌抽动，频率每分钟5-10次，伴清嗓子声。心肺听诊：心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。神经系统检查：颅神经正常，四肢肌力肌张力正常，腱反射正常，病理征阴性，共济运动正常，感觉正常。血常规：正常。血生化：正常。肝功能：正常。肾功能：正常。甲状腺功能：正常。血铅：正常（排除铅中毒）。血铁、锌、钙等微量元素：正常。抗链球菌溶血素O（ASO）：正常（排除风湿性舞蹈病）。抗核抗体（ANA）：正常（排除自身免疫性疾病）。脑电图：正常（少数患儿可有轻度异常，如慢波增多等，但无癫痫样放电，排除癫痫）。头颅CT或MRI：正常（排除颅内器质性病变）。心理评估：耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）：运动抽动评分15分，发声抽动评分10分，损害评分20分，总评分45分，提示中度抽动障碍。Conners儿童行为量表：多动指数升高，注意力不集中、多动、冲动因子分升高（提示合并注意力缺陷多动障碍）。学习成绩评估：学习困难，成绩下降。
五、辨证分析
病因病机：患儿素体肝阳偏亢，加之先天禀赋不足（家族遗传倾向），情志失调，肝失疏泄，肝阳化风，风痰上扰，故不自主眨眼、耸肩、摇头、扭颈、甩手、踢腿、腹肌抽动，伴发声抽动，如清嗓子、干咳、吼叫、秽语；肝阳上亢，心神被扰，故注意力不集中，多动，冲动，烦躁易怒，睡眠不安，多梦；肝木乘脾，脾失健运，故纳差，学习困难，成绩下降。紧张时肝阳更亢，故抽动加重；睡眠时阳入于阴，故抽动消失。舌红，苔薄黄，脉弦数，指纹紫滞，均为肝亢风动、风痰上扰之象。
病位：肝、脾、心、脑、经络。
病性：实证（肝阳化风，风痰上扰，心神被扰）。
六、治法
治则：平肝潜阳，息风止抽，化痰宁心。
治法：平肝潜阳，息风止抽，化痰宁心，健脾益气。方用天麻钩藤饮合温胆汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3次温服。配合西医治疗：药物治疗（如硫必利、氟哌啶醇、阿立哌唑、利培酮、可乐定等，用于中重度抽动障碍，需在医生指导下使用，注意副作用如嗜睡、头晕、锥体外系反应、体重增加、泌乳素升高等），合并注意力缺陷多动障碍者可予中枢兴奋剂（如哌甲酯、托莫西汀等），非药物治疗（行为治疗、习惯逆转训练、认知行为治疗、家庭治疗、学校干预、感觉统合训练、脑电生物反馈治疗、经颅磁刺激治疗等），心理治疗（心理咨询、心理疏导等）。饮食调理：均衡饮食，增加富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，避免食用含人工色素、防腐剂、咖啡因的食物和饮料，避免高糖饮食，避免食用辛辣刺激性食物。生活调理：规律作息，保证充足睡眠，避免过度疲劳和精神紧张，适当进行体育锻炼，如游泳、跳绳、踢毽子等，释放压力，培养兴趣爱好，减少看电视、玩电子游戏的时间，营造温馨、和谐、轻松的家庭和学校环境，家长和老师应给予患儿更多的理解、耐心和鼓励，避免批评、指责、嘲笑和惩罚，不要反复提醒和制止抽动，以免加重患儿的心理负担和抽动症状，建立良好的亲子关系和师生关系，定期复查耶鲁综合抽动严重程度量表、Conners儿童行为量表、学习成绩、副作用等。
方中天麻、钩藤、石决明、牡蛎、龙骨、珍珠母（天麻钩藤饮加减）平肝潜阳，镇惊安神，息风止抽，为君；白芍、当归、川芎、生地黄、玄参、麦冬养血滋阴，柔肝缓急，滋水涵木，为臣；菊花、夏枯草、黄芩、栀子清肝泻火，平肝潜阳；茯苓、半夏、陈皮、枳实、竹茹、甘草、胆南星（温胆汤）理气化痰，和胃利胆，宁心安神；全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕、地龙息风止痉，通络止痛，缓解抽动症状；酸枣仁、柏子仁、远志、五味子宁心安神，养心益智；太子参、白术健脾益气，燥湿和胃，资气血生化之源；焦山楂、焦神曲、焦麦芽、鸡内金消食导滞，和胃开胃，改善纳差；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，平肝潜阳，息风止抽，化痰宁心，健脾益气，标本同治。
八、复诊
服药后抽动明显减轻，眨眼、耸肩、摇头、扭颈、甩手、踢腿、腹肌抽动频率减少，每分钟2-3次，发声抽动减轻，清嗓子、干咳、吼叫减少，秽语消失，注意力不集中改善，多动减轻，冲动减轻，烦躁易怒减轻，睡眠改善，多梦减少，纳差改善，学习困难改善，成绩有所提高。舌淡红，苔薄白，脉弦。耶鲁综合抽动严重程度量表复查：运动抽动评分8分，发声抽动评分5分，损害评分10分，总评分23分，提示轻度抽动障碍，较前明显改善。Conners儿童行为量表复查：多动指数下降，注意力不集中、多动、冲动因子分下降。守上方去全蝎、蜈蚣、黄芩、栀子、夏枯草、玄参、丹参、胆南星，加黄芪9g、党参9g、当归9g、白芍9g、熟地黄9g、山茱萸9g、枸杞子9g、山药9g、茯苓9g、白术9g，继服2个月，平肝息风，健脾益气，宁心安神，巩固疗效。继续非药物治疗和生活调理。
抽动基本消失，偶有眨眼，每分钟<1次，无耸肩、摇头、扭颈、甩手、踢腿、腹肌抽动，发声抽动消失，无清嗓子、干咳、吼叫、秽语，注意力不集中消失，多动消失，冲动消失，烦躁易怒消失，睡眠正常，多梦消失，纳差消失，学习困难消失，成绩明显提高，达到中等水平，精神良好。舌淡红，苔薄白，脉细有力。耶鲁综合抽动严重程度量表复查：运动抽动评分2分，发声抽动评分0分，损害评分2分，总评分4分，提示基本缓解。Conners儿童行为量表复查：正常。学习成绩评估：成绩良好。嘱其继续生活调理，规律作息，保证充足睡眠，避免过度疲劳和精神紧张，适当进行体育锻炼，培养兴趣爱好，减少看电视、玩电子游戏的时间，营造温馨、和谐、轻松的家庭和学校环境，家长和老师应继续给予患儿理解、耐心和鼓励，不要反复提醒和制止抽动，建立良好的亲子关系和师生关系，定期复查耶鲁综合抽动严重程度量表、Conners儿童行为量表、学习成绩等，随访至青春期，警惕症状波动或复发。随访1年，症状稳定，偶有轻微眨眼，学习成绩良好，无明显副作用。
九、按语
辨证要点：小儿抽动障碍肝亢风动证，辨证要点为不自主眨眼、耸肩、摇头、扭颈、甩手、踢腿、腹肌抽动等运动抽动，伴清嗓子、干咳、吼叫、秽语等发声抽动，紧张时加重，睡眠时消失，注意力不集中，多动，冲动，学习困难，成绩下降，烦躁易怒，睡眠不安，多梦，纳差，舌红，苔薄黄，脉弦数，指纹紫滞。患儿多有家族遗传倾向，男童多见，多在学龄期发病，症状持续1年以上，影响学习和社交功能。核心病机为肝阳化风，风痰上扰，心神被扰。
治疗心得：①小儿抽动障碍肝亢风动证，治疗当以平肝潜阳、息风止抽、化痰宁心为主，天麻钩藤饮合温胆汤为经典方；②平肝潜阳与息风止抽同用，标本兼顾；③化痰宁心与健脾益气同用，改善注意力不集中，促进气血生化；④小儿抽动障碍应早期诊断，早期中西医结合综合治疗，药物治疗（如硫必利、氟哌啶醇、阿立哌唑、利培酮、可乐定等）配合非药物治疗（行为治疗、习惯逆转训练、认知行为治疗、家庭治疗、学校干预、感觉统合训练、脑电生物反馈治疗、经颅磁刺激治疗等）、心理治疗、饮食调理、生活调理，可提高疗效，减少副作用，改善预后；⑤药物治疗应在医生指导下使用，注意适应症、禁忌症、剂量、疗程、副作用（如嗜睡、头晕、锥体外系反应、体重增加、泌乳素升高等），定期复查，避免突然停药；⑥小儿抽动障碍是一种慢性神经发育障碍，症状常有波动，时轻时重，需要长期治疗和管理，家长和老师的参与非常重要，应给予患儿更多的理解、耐心和鼓励，避免批评、指责、嘲笑和惩罚，不要反复提醒和制止抽动，以免加重患儿的心理负担和抽动症状，建立良好的亲子关系和师生关系；⑦定期复查耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）、Conners儿童行为量表、学习成绩、副作用等，评估治疗效果，调整治疗方案；⑧鉴别诊断：应排除正常儿童习惯性抽动、舞蹈病（如风湿性舞蹈病、肝豆状核变性等）、癫痫、肌张力障碍、药物所致抽动、孤独症谱系障碍、注意力缺陷多动障碍、强迫症、情绪障碍等疾病；⑨预防：加强围产期保健，避免早产、低出生体重、窒息缺氧等，提倡母乳喂养，均衡饮食，避免食用含人工色素、防腐剂、咖啡因的食物和饮料，避免高糖饮食，规律作息，保证充足睡眠，避免过度疲劳和精神紧张，适当进行体育锻炼，培养良好的学习和生活习惯，营造温馨、和谐、轻松的家庭环境。