小儿注意力缺陷多动障碍（肝肾阴虚证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
注意力不集中伴多动冲动2年。
二、现病史
患儿，男，8岁，2年前无明显诱因出现注意力不集中，上课不能专心听讲，东张西望，做小动作，作业拖拉，粗心大意，经常出错，伴多动，坐不住，到处乱跑，爬上爬下，话多，插嘴，打断别人说话，冲动任性，情绪不稳，容易发脾气，学习困难，成绩下降，伴睡眠不安，多梦，盗汗，手足心热，口干，纳差，无发热，无呕吐，无腹泻，无抽搐。患儿为足月顺产，出生时无窒息缺氧史，家族中父亲幼时亦有类似表现。曾予哌甲酯（利他林）口服，效果尚可，但因食欲下降、失眠等副作用而停药，仍注意力不集中多动冲动。查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，精神尚可，面色微红，形体偏瘦，心肺听诊：心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。神经系统检查：颅神经正常，四肢肌力肌张力正常，腱反射活跃，病理征阴性，共济运动正常，感觉正常。舌红，苔少，脉细数，指纹紫滞。
三、四诊资料
望诊：精神尚可，面色微红，形体偏瘦，多动，坐不住，到处乱跑，爬上爬下，做小动作，注意力不集中，东张西望。舌红，苔少，指纹紫滞。
闻诊：语声正常，话多，插嘴，打断别人说话，无特殊气味。
问诊：注意力不集中，上课不能专心听讲，东张西望，做小动作，作业拖拉，粗心大意，经常出错，多动，坐不住，到处乱跑，爬上爬下，话多，插嘴，打断别人说话，冲动任性，情绪不稳，容易发脾气，学习困难，成绩下降，睡眠不安，多梦，盗汗，手足心热，口干，纳差，无发热，无呕吐，无腹泻，无抽搐。家族中父亲幼时亦有类似表现。
切诊：脉细数，腹软，无压痛，腱反射活跃。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分。精神尚可，面色微红，形体偏瘦。心肺听诊：心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。神经系统检查：颅神经正常，四肢肌力肌张力正常，腱反射活跃，病理征阴性，共济运动正常，感觉正常。血常规：正常。血生化：正常。肝功能：正常。肾功能：正常。甲状腺功能：正常。血铅：正常（排除铅中毒）。血铁、锌、钙等微量元素：正常。脑电图：正常（少数患儿可有轻度异常，如慢波增多等，但无特异性）。头颅CT或MRI：正常（排除颅内器质性病变）。心理评估：韦氏儿童智力量表（WISC）：智商正常（平均水平），但注意力分测验得分低。Conners儿童行为量表（父母版和教师版）：多动指数升高，注意力不集中、多动、冲动因子分升高。学习成绩评估：学习困难，成绩下降。视听整合连续执行测试（IVA-CPT）：注意力商数降低，反应控制商数降低，提示注意力缺陷和冲动控制障碍。
五、辨证分析
病因病机：患儿素体肝肾阴虚，加之先天禀赋不足（家族遗传倾向），肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，故多动，坐不住，到处乱跑，爬上爬下，冲动任性，情绪不稳，容易发脾气；肝肾阴虚，精血不足，心神失养，故注意力不集中，上课不能专心听讲，东张西望，做小动作，作业拖拉，粗心大意，经常出错，学习困难，成绩下降；肝肾阴虚，虚火内扰，故睡眠不安，多梦，盗汗，手足心热，口干；肝肾阴虚，脾失健运，故纳差，形体偏瘦。舌红，苔少，脉细数，指纹紫滞，均为肝肾阴虚、肝阳上亢之象。
病位：肝、肾、心、脾、脑。
病性：虚证（肝肾阴虚，肝阳上亢，心神失养）。
六、治法
治则：滋补肝肾，平肝潜阳，宁心安神。
治法：滋补肝肾，平肝潜阳，宁心安神，健脾益气。方用杞菊地黄丸合天麻钩藤饮加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3次温服。配合西医治疗：中枢兴奋剂（如哌甲酯、托莫西汀等，用于6岁以上中重度患儿，改善注意力不集中、多动、冲动症状，需在医生指导下使用，注意副作用如食欲下降、失眠、头痛、腹痛、心率增快、血压升高等），非药物治疗（行为治疗、认知行为治疗、家庭治疗、学校干预、感觉统合训练、脑电生物反馈治疗等），心理治疗（心理咨询、心理疏导等），教育干预（个别化教育计划、课堂行为管理、学习技能训练等）。饮食调理：均衡饮食，增加富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，避免食用含人工色素、防腐剂、咖啡因的食物和饮料，避免高糖饮食。生活调理：规律作息，保证充足睡眠，适当进行体育锻炼，如游泳、跳绳、踢毽子等，释放多余精力，培养注意力和自制力，减少看电视、玩电子游戏的时间，营造安静、整洁、有序的学习和生活环境，家长和老师应给予患儿更多的理解、耐心和鼓励，避免批评、指责和惩罚，建立良好的亲子关系和师生关系，定期复查心理评估、学习成绩、副作用等。
方中枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮（杞菊地黄丸）滋补肝肾，益精明目，为君；天麻、钩藤、石决明、牡蛎、龙骨（天麻钩藤饮加减）平肝潜阳，镇惊安神，为臣；白芍、当归、川芎养血活血，柔肝缓急；酸枣仁、柏子仁、远志、茯神、五味子宁心安神，养心益智；麦冬、玄参、丹参清热养阴，活血安神；太子参、白术、炙甘草、陈皮、半夏健脾益气，燥湿和胃，资气血生化之源；焦山楂、焦神曲、焦麦芽、鸡内金消食导滞，和胃开胃，改善纳差；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，滋补肝肾，平肝潜阳，宁心安神，健脾益气，标本同治。
八、复诊
服药后注意力不集中明显改善，上课能专心听讲15-20分钟，东张西望减少，做小动作减少，作业拖拉减轻，粗心大意减少，出错减少，多动明显减轻，坐得住，到处乱跑减少，爬上爬下减少，话多减少，插嘴减少，打断别人说话减少，冲动任性减轻，情绪改善，发脾气减少，学习困难改善，成绩有所提高，睡眠改善，多梦减少，盗汗减少，手足心热减轻，口干减轻，纳差改善。舌淡红，苔薄白，脉细。Conners儿童行为量表复查：多动指数下降，注意力不集中、多动、冲动因子分下降。视听整合连续执行测试复查：注意力商数上升，反应控制商数上升。守上方去天麻、钩藤、石决明、牡蛎、龙骨、玄参、丹参、半夏，加黄芪9g、党参9g、当归9g、白芍9g、熟地黄9g、山茱萸9g、枸杞子9g、山药9g、茯苓9g、白术9g，继服2个月，滋补肝肾，健脾益气，宁心安神，巩固疗效。继续非药物治疗和生活调理。
注意力不集中明显改善，上课能专心听讲25-30分钟，东张西望消失，做小动作消失，作业不拖拉，粗心大意消失，不出错，多动消失，坐得住，不到处乱跑，不爬上爬下，话不多，不插嘴，不打断别人说话，冲动任性消失，情绪稳定，不发脾气，学习困难消失，成绩明显提高，达到中等水平，睡眠正常，多梦消失，盗汗消失，手足心热消失，口干消失，纳差消失，精神良好。舌淡红，苔薄白，脉细有力。Conners儿童行为量表复查：正常。视听整合连续执行测试复查：正常。韦氏儿童智力量表复查：智商正常，注意力分测验得分正常。学习成绩评估：成绩良好。嘱其继续生活调理，规律作息，保证充足睡眠，适当进行体育锻炼，培养注意力和自制力，减少看电视、玩电子游戏的时间，营造安静、整洁、有序的学习和生活环境，家长和老师应继续给予患儿理解、耐心和鼓励，建立良好的亲子关系和师生关系，定期复查心理评估、学习成绩等，随访至青春期，警惕症状持续或复发。随访1年，症状稳定，学习成绩良好，无明显副作用。
九、按语
辨证要点：小儿注意力缺陷多动障碍肝肾阴虚证，辨证要点为注意力不集中，上课不能专心听讲，东张西望，做小动作，作业拖拉，粗心大意，经常出错，多动，坐不住，到处乱跑，爬上爬下，话多，插嘴，打断别人说话，冲动任性，情绪不稳，容易发脾气，学习困难，成绩下降，睡眠不安，多梦，盗汗，手足心热，口干，纳差，形体偏瘦，舌红，苔少，脉细数，指纹紫滞。患儿多有家族遗传倾向，男童多见，多在学龄期发病，症状持续6个月以上，影响学习和社交功能。核心病机为肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，心神失养。
治疗心得：①小儿注意力缺陷多动障碍肝肾阴虚证，治疗当以滋补肝肾、平肝潜阳、宁心安神为主，杞菊地黄丸合天麻钩藤饮为经典方；②滋补肝肾与平肝潜阳同用，标本兼顾；③宁心安神与健脾益气同用，改善注意力不集中，促进气血生化；④小儿注意力缺陷多动障碍应早期诊断，早期中西医结合综合治疗，药物治疗（中枢兴奋剂如哌甲酯、托莫西汀等）配合非药物治疗（行为治疗、认知行为治疗、家庭治疗、学校干预、感觉统合训练、脑电生物反馈治疗等）、心理治疗、教育干预、饮食调理、生活调理，可提高疗效，减少副作用，改善预后；⑤药物治疗应在医生指导下使用，注意适应症、禁忌症、剂量、疗程、副作用（如食欲下降、失眠、头痛、腹痛、心率增快、血压升高等），定期复查；⑥小儿注意力缺陷多动障碍是一种慢性神经发育障碍，需要长期治疗和管理，家长和老师的参与非常重要，应给予患儿更多的理解、耐心和鼓励，避免批评、指责和惩罚，建立良好的亲子关系和师生关系；⑦定期复查心理评估（Conners儿童行为量表、视听整合连续执行测试、韦氏儿童智力量表等）、学习成绩、副作用等，评估治疗效果，调整治疗方案；⑧鉴别诊断：应排除正常儿童活泼好动、智力低下、孤独症谱系障碍、情绪障碍、学习障碍、抽动障碍、睡眠障碍、听力或视力障碍、铅中毒、甲状腺功能亢进等疾病；⑨预防：加强围产期保健，避免早产、低出生体重、窒息缺氧等，提倡母乳喂养，均衡饮食，避免食用含人工色素、防腐剂、咖啡因的食物和饮料，避免高糖饮食，规律作息，保证充足睡眠，适当进行体育锻炼，培养良好的学习和生活习惯，营造温馨、和谐的家庭环境。