小儿维生素D缺乏性佝偻病（脾虚肝旺证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
多汗夜惊伴方颅肋串珠3个月。
二、现病史
患儿，男，1岁，3个月前无明显诱因出现多汗，尤其是入睡后头部多汗，伴夜惊，夜间突然惊醒，哭闹不安，烦躁易怒，纳差，乏力，逐渐出现方颅，肋串珠，鸡胸，手镯征，足镯征，伴出牙延迟（目前仅出2颗牙，正常应出6-8颗），囟门迟闭（前囟2.5cm×2.5cm，正常应<1.5cm），坐、立、行等运动发育迟缓，无发热，无呕吐，无腹泻，无抽搐。患儿为早产儿（孕34周出生），出生体重2.0kg，人工喂养，未规律补充维生素D和钙剂，户外活动少。查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分，精神欠佳，烦躁不安，面色苍白，方颅，枕秃，前囟2.5cm×2.5cm，囟门软，出牙2颗，心肺听诊：心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，腹部膨隆，呈蛙状腹，肝肋下2cm，脾肋下1cm，质软，无压痛，肠鸣音正常。肋串珠，鸡胸，郝氏沟，手镯征，足镯征，"O"型腿（双膝关节间距3cm）。脊柱后凸。肌肉松弛，肌张力低下。舌淡，苔薄白，脉细无力，指纹淡红。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，烦躁不安，面色苍白，方颅，枕秃，前囟大，囟门软，出牙延迟，肋串珠，鸡胸，郝氏沟，手镯征，足镯征，"O"型腿，脊柱后凸，腹部膨隆，呈蛙状腹，肌肉松弛，肌张力低下。舌淡，苔薄白，指纹淡红。
闻诊：语声低微，夜惊，哭闹不安，无特殊气味。
问诊：多汗，尤其是入睡后头部多汗，夜惊，夜间突然惊醒，哭闹不安，烦躁易怒，纳差，乏力，方颅，肋串珠，鸡胸，手镯征，足镯征，出牙延迟，囟门迟闭，运动发育迟缓，无发热，无呕吐，无腹泻，无抽搐。患儿为早产儿，人工喂养，未规律补充维生素D和钙剂，户外活动少。
切诊：脉细无力，腹软，肝脾肿大，肌肉松弛，肌张力低下。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分。精神欠佳，烦躁不安，面色苍白。方颅，枕秃，前囟2.5cm×2.5cm，囟门软，出牙2颗。心肺听诊：心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，腹部膨隆，呈蛙状腹，肝肋下2cm，脾肋下1cm，质软，无压痛，肠鸣音正常。肋串珠，鸡胸，郝氏沟，手镯征，足镯征，"O"型腿（双膝关节间距3cm）。脊柱后凸。肌肉松弛，肌张力低下。血常规：血红蛋白100g/L（轻度贫血），红细胞3.5×10¹²/L（轻度降低），白细胞正常，血小板正常。血生化：血清钙2.0mmol/L（轻度降低，正常2.25-2.75mmol/L），血清磷1.2mmol/L（明显降低，正常1.3-1.8mmol/L），钙磷乘积24（降低，正常>40），碱性磷酸酶（ALP）350U/L（明显升高，正常100-300U/L），甲状旁腺激素（PTH）升高。血清25-羟维生素D（25-(OH)D）：20nmol/L（明显降低，正常>50nmol/L，是诊断维生素D缺乏性佝偻病最可靠的指标）。骨密度：降低。腕部X线检查：干骺端临时钙化带模糊或消失，干骺端增宽，呈杯口状、毛刷样改变，骨骺软骨增宽，骨质稀疏，骨皮质变薄，骨干弯曲畸形。尿常规：正常。肾功能：正常。肝功能：正常。
五、辨证分析
病因病机：患儿为早产儿，先天禀赋不足，加之人工喂养，未规律补充维生素D和钙剂，户外活动少，日照不足，脾虚失运，气血生化不足，肾虚骨弱，筋骨失养，故方颅，肋串珠，鸡胸，郝氏沟，手镯征，足镯征，"O"型腿，脊柱后凸，出牙延迟，囟门迟闭，运动发育迟缓；脾虚气血生化不足，心神失养，肝血不足，肝阳上亢，故多汗，夜惊，夜间突然惊醒，哭闹不安，烦躁易怒；脾虚失运，故纳差，乏力，腹部膨隆，呈蛙状腹，肌肉松弛，肌张力低下；脾虚气血生化不足，故面色苍白。舌淡，苔薄白，脉细无力，指纹淡红，均为脾虚肝旺、肾虚骨弱之象。
病位：脾、肾、肝、心、筋骨、肌肤。
病性：虚证（脾虚肝旺，肾虚骨弱，气血生化不足）。
六、治法
治则：健脾平肝，补肾壮骨。
治法：健脾平肝，补肾壮骨，益气养血，镇惊安神。方用益脾镇惊散合补肾地黄丸加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3次温服。配合西医治疗：口服维生素D制剂（如维生素D3胶丸、鱼肝油等，活动期每日2000-4000IU，连服1个月后改为预防量每日400-800IU，总疗程2-3个月；重症或不能口服者可予维生素D3 30万IU肌肉注射，1个月后改为口服预防量），口服钙剂（如碳酸钙、葡萄糖酸钙、乳酸钙等，每日元素钙200-500mg，分3次服用，与维生素D同用，促进钙吸收），严重骨骼畸形者可予支具矫正或手术治疗。饮食调理：增加富含维生素D和钙的食物（如动物肝脏、蛋黄、鱼类、奶类、豆类、绿叶蔬菜等），增加富含蛋白质的食物，促进骨骼发育。户外活动：每日户外活动1-2小时，多晒太阳，促进皮肤合成维生素D。运动疗法：适当进行体育锻炼，增强肌肉力量，促进骨骼发育，矫正骨骼畸形。定期复查血生化、腕部X线、骨密度。
方中党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁（参苓白术散）健脾益气，渗湿止泻，资气血生化之源，为君；黄芪、当归、白芍、熟地黄益气养血，补血活血，为臣；山茱萸、枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、杜仲、续断、骨碎补、自然铜补肾壮骨，强筋健骨，促进骨骼发育；龙骨、牡蛎、钩藤、菊花、石决明平肝潜阳，镇惊安神，缓解多汗夜惊烦躁；酸枣仁、远志、朱砂宁心安神，镇惊定志；陈皮、半夏理气健脾，燥湿和胃；焦山楂、焦神曲、焦麦芽、鸡内金消食导滞，和胃开胃，改善纳差；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，健脾平肝，补肾壮骨，益气养血，镇惊安神，标本同治。
八、复诊
服药后多汗明显减少，夜惊减轻，夜间惊醒次数减少，哭闹减少，烦躁易怒减轻，纳差改善，乏力改善，方颅减轻，肋串珠减轻，鸡胸减轻，手镯征减轻，足镯征减轻，出牙增加（出4颗牙），囟门缩小（前囟2.0cm×2.0cm），运动发育改善（能独坐、扶站），面色转红。舌淡红，苔薄白，脉细。腹部膨隆减轻，蛙状腹减轻，肌肉张力改善。血生化复查：血清钙2.2mmol/L（正常），血清磷1.4mmol/L（上升），钙磷乘积31（上升），碱性磷酸酶250U/L（下降），血清25-羟维生素D 40nmol/L（上升）。腕部X线复查：干骺端临时钙化带重新出现，干骺端增宽减轻，杯口状、毛刷样改变减轻。守上方去朱砂、钩藤、菊花、石决明、白扁豆、半夏，加黄芪12g、党参12g、当归9g、白芍9g、熟地黄9g、山茱萸9g、枸杞子9g、菟丝子12g、补骨脂9g、淫羊藿9g、杜仲9g、续断9g、骨碎补9g，继服2个月，健脾补肾，壮骨强筋，巩固疗效。继续口服维生素D和钙剂，饮食调理，户外活动。
多汗消失，夜惊消失，夜间不惊醒，不哭闹，烦躁易怒消失，纳差消失，乏力消失，方颅明显改善，肋串珠明显改善，鸡胸明显改善，手镯征消失，足镯征消失，出牙正常（出8颗牙），囟门正常（前囟1.0cm×1.0cm），运动发育正常（能独站、扶走），面色红润。舌淡红，苔薄白，脉细有力。腹部正常，肌肉张力正常。血生化复查：血清钙2.4mmol/L（正常），血清磷1.6mmol/L（正常），钙磷乘积38（接近正常），碱性磷酸酶150U/L（正常），血清25-羟维生素D 60nmol/L（正常）。骨密度复查：正常。腕部X线复查：干骺端临时钙化带清晰，干骺端正常，杯口状、毛刷样改变消失，骨骺软骨正常，骨质密度正常，骨皮质正常，骨干弯曲畸形减轻。嘱其继续口服维生素D预防量（每日400-800IU）至2岁，钙剂根据饮食情况适当补充，饮食调理，增加富含维生素D和钙的食物，每日户外活动1-2小时，多晒太阳，适当进行体育锻炼，增强肌肉力量，促进骨骼发育，矫正骨骼畸形，定期复查血生化、腕部X线、骨密度，随访至青春期，警惕骨骼畸形残留。随访1年，骨骼畸形明显改善，无明显后遗症。
九、按语
辨证要点：小儿维生素D缺乏性佝偻病脾虚肝旺证，辨证要点为多汗，尤其是入睡后头部多汗，夜惊，夜间突然惊醒，哭闹不安，烦躁易怒，纳差，乏力，方颅，枕秃，肋串珠，鸡胸，郝氏沟，手镯征，足镯征，"O"型腿或"X"型腿，脊柱后凸，出牙延迟，囟门迟闭，运动发育迟缓，腹部膨隆，呈蛙状腹，肌肉松弛，肌张力低下，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉细无力，指纹淡红。患儿多为早产儿、低出生体重儿、人工喂养儿、未规律补充维生素D和钙剂、户外活动少、日照不足。核心病机为脾虚失运，气血生化不足，肾虚骨弱，筋骨失养，肝血不足，肝阳上亢。
治疗心得：①小儿维生素D缺乏性佝偻病脾虚肝旺证，治疗当以健脾平肝、补肾壮骨为主，益脾镇惊散合补肾地黄丸为经典方；②健脾平肝与补肾壮骨同用，标本兼顾；③益气养血与镇惊安神同用，改善多汗夜惊烦躁，促进气血生化；④小儿维生素D缺乏性佝偻病应早期诊断，早期中西医结合治疗，口服维生素D和钙剂是治疗关键，配合饮食调理、户外活动、运动疗法，可提高疗效，减少骨骼畸形残留；⑤维生素D治疗应注意：活动期每日2000-4000IU，连服1个月后改为预防量每日400-800IU，总疗程2-3个月，重症或不能口服者可予维生素D3 30万IU肌肉注射，1个月后改为口服预防量，注意维生素D中毒（如高钙血症、高钙尿症、肾功能损害等）；⑥钙剂应与维生素D同用，促进钙吸收，每日元素钙200-500mg，分3次服用；⑦小儿维生素D缺乏性佝偻病应查明病因（如日照不足、摄入不足、吸收障碍、需要量增加等），针对病因治疗；⑧定期复查血生化（血清钙、磷、碱性磷酸酶、25-羟维生素D、甲状旁腺激素）、腕部X线、骨密度等，评估治疗效果，调整治疗方案；⑨预防：提倡母乳喂养，及时添加辅食，早产儿、低出生体重儿、双胎儿应尽早补充维生素D（每日800-1000IU，3个月后改为每日400IU），足月儿出生后2周开始补充维生素D（每日400IU），至2岁，增加户外活动，多晒太阳，孕妇及哺乳期妇女应补充维生素D和钙剂。