小儿营养性缺铁性贫血（脾胃虚弱证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
面色苍白伴乏力纳差2个月。
二、现病史
患儿，女，3岁，2个月前无明显诱因出现面色苍白，逐渐加重，伴乏力，活动后加重，纳差，偏食，不爱吃蔬菜和肉类，只爱吃零食和甜食，伴头晕，心悸，多汗，烦躁不安，注意力不集中，记忆力减退，无发热，无呕吐，无腹泻，无出血。曾予硫酸亚铁口服液口服，因胃肠道反应（恶心、呕吐、腹痛）而停药，仍面色苍白乏力纳差。查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，精神欠佳，面色苍白，口唇、睑结膜、甲床苍白，心肺听诊：心率100次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾肋下0.5cm，质软，无压痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。匙状甲（反甲）。舌淡，苔薄白，脉细无力，指纹淡红。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色苍白，口唇、睑结膜、甲床苍白，匙状甲（反甲），烦躁不安，注意力不集中。舌淡，苔薄白，指纹淡红。
闻诊：语声低微，心悸，无特殊气味。
问诊：面色苍白，逐渐加重，乏力，活动后加重，纳差，偏食，不爱吃蔬菜和肉类，只爱吃零食和甜食，头晕，心悸，多汗，烦躁不安，注意力不集中，记忆力减退，无发热，无呕吐，无腹泻，无出血。
切诊：脉细无力，腹软，肝脾轻度肿大。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分。精神欠佳，面色苍白，口唇、睑结膜、甲床苍白。心肺听诊：心率100次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾肋下0.5cm，质软，无压痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。匙状甲（反甲）。血常规：血红蛋白75g/L（中度贫血，正常110g/L以上），红细胞3.0×10¹²/L（降低），红细胞压积25%（降低），平均红细胞体积（MCV）70fL（降低，小细胞性，正常80-100fL），平均红细胞血红蛋白量（MCH）22pg（降低，低色素性，正常27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）280g/L（降低，正常320-360g/L），红细胞分布宽度（RDW）18%（升高），白细胞6.5×10⁹/L（正常），中性粒细胞50%（正常），淋巴细胞40%（正常），血小板250×10⁹/L（正常或升高）。网织红细胞计数：0.5%（正常或轻度降低）。血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大。血清铁（SI）：5.5μmol/L（降低，正常9-32μmol/L）。总铁结合力（TIBC）：75μmol/L（升高，正常45-75μmol/L）。转铁蛋白饱和度（TS）：7%（明显降低，正常20%-55%）。血清铁蛋白（SF）：8μg/L（明显降低，正常12-150μg/L，是诊断缺铁性贫血最敏感的指标）。骨髓穿刺（必要时）：增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主，细胞外铁阴性，细胞内铁减少（铁粒幼细胞<15%）。肝功能：正常。肾功能：正常。大便常规：未见虫卵，隐血阴性。尿常规：正常。
五、辨证分析
病因病机：患儿素体脾胃虚弱，加之饮食不节，偏食，纳差，不爱吃蔬菜和肉类，只爱吃零食和甜食，脾胃运化失司，气血生化不足，故面色苍白，口唇、睑结膜、甲床苍白，乏力，活动后加重；脾虚气血生化不足，心神失养，故头晕，心悸，烦躁不安，注意力不集中，记忆力减退；脾虚卫外不固，故多汗；脾虚胃弱，故纳差，偏食；脾虚气血不足，肌肤失养，故匙状甲（反甲）。舌淡，苔薄白，脉细无力，指纹淡红，均为脾胃虚弱、气血不足之象。
病位：脾、胃、心、肝、肌肤。
病性：虚证（脾胃虚弱，气血生化不足）。
六、治法
治则：健脾和胃，益气养血。
治法：健脾和胃，益气养血，消食导滞。方用参苓白术散合归脾汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3次温服。配合西医治疗：口服铁剂（如富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁等，按元素铁4-6mg/kg/d，分3次服用，两餐之间服用，配合维生素C促进铁吸收，避免与牛奶、茶、咖啡同服，疗程至血红蛋白正常后再继续服用6-8周，以补充储存铁），严重贫血或不能耐受口服铁剂者可予注射铁剂（如右旋糖酐铁、蔗糖铁等），极重度贫血（血红蛋白<30g/L）或合并严重感染、心力衰竭者可予少量多次输注红细胞悬液。饮食调理：纠正偏食，增加富含铁的食物（如动物肝脏、瘦肉、蛋黄、豆类、绿叶蔬菜、黑木耳、芝麻酱等），增加富含维生素C的食物（如新鲜蔬菜、水果等），促进铁吸收，避免零食和甜食。定期复查血常规、血清铁、血清铁蛋白。
方中党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗（参苓白术散）健脾益气，渗湿止泻，资气血生化之源，为君；黄芪、当归、白芍、熟地黄、阿胶、何首乌、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香（归脾汤）益气补血，健脾养心，为臣；陈皮、半夏理气健脾，燥湿和胃；焦山楂、焦神曲、焦麦芽、鸡内金消食导滞，和胃开胃，改善纳差偏食；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，健脾和胃，益气养血，消食导滞，标本同治。
八、复诊
服药后面色苍白明显改善，面色转红，乏力改善，活动后加重减轻，纳差改善，偏食改善，头晕减轻，心悸减轻，多汗减少，烦躁不安减轻，注意力改善，记忆力改善。舌淡红，苔薄白，脉细。口唇、睑结膜、甲床转红，匙状甲减轻。心率90次/分，律齐，心尖部收缩期杂音减轻。血常规复查：血红蛋白95g/L（上升），红细胞3.5×10¹²/L（上升），MCV 75fL（上升），MCH 25pg（上升），MCHC 300g/L（上升），网织红细胞计数：1.5%（升高，提示骨髓造血功能恢复）。血清铁复查：8.5μmol/L（上升）。血清铁蛋白复查：15μg/L（上升）。守上方去白扁豆、桔梗、半夏、远志，加黄芪12g、党参12g、当归9g、白芍9g、熟地黄9g、阿胶9g（烊化），继服2个月，健脾益气，养血补血，巩固疗效。继续口服铁剂和饮食调理。
面色苍白消失，面色红润，乏力消失，活动后无加重，纳差消失，偏食纠正，头晕消失，心悸消失，多汗消失，烦躁不安消失，注意力集中，记忆力正常。舌淡红，苔薄白，脉细有力。口唇、睑结膜、甲床红润，匙状甲消失。心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。血常规复查：血红蛋白115g/L（正常），红细胞4.0×10¹²/L（正常），MCV 85fL（正常），MCH 28pg（正常），MCHC 330g/L（正常），网织红细胞计数：1.0%（正常）。血清铁复查：15μmol/L（正常）。总铁结合力复查：60μmol/L（正常）。转铁蛋白饱和度复查：25%（正常）。血清铁蛋白复查：30μg/L（正常）。嘱其继续饮食调理，纠正偏食，增加富含铁和维生素C的食物，避免零食和甜食，定期复查血常规和血清铁蛋白，随访6-12个月，预防复发。继续口服铁剂至血红蛋白正常后6-8周，以补充储存铁。随访6个月，未再复发。
九、按语
辨证要点：小儿营养性缺铁性贫血脾胃虚弱证，辨证要点为面色苍白，口唇、睑结膜、甲床苍白，乏力，活动后加重，纳差，偏食，头晕，心悸，多汗，烦躁不安，注意力不集中，记忆力减退，匙状甲（反甲），舌淡，苔薄白，脉细无力，指纹淡红。核心病机为脾胃虚弱，运化失司，气血生化不足。
治疗心得：①小儿营养性缺铁性贫血脾胃虚弱证，治疗当以健脾和胃、益气养血为主，参苓白术散合归脾汤为经典方；②健脾和胃与益气养血同用，标本兼顾；③消食导滞与理气和胃同用，改善纳差偏食，促进营养吸收；④小儿营养性缺铁性贫血应早期诊断，早期中西医结合治疗，口服铁剂是治疗关键，配合饮食调理，纠正偏食，增加富含铁和维生素C的食物，可提高疗效，减少复发；⑤口服铁剂应注意：两餐之间服用，配合维生素C促进铁吸收，避免与牛奶、茶、咖啡同服，疗程至血红蛋白正常后再继续服用6-8周，以补充储存铁，注意胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等），必要时调整剂量或更换铁剂；⑥小儿营养性缺铁性贫血应查明病因（如喂养不当、偏食、慢性失血、吸收障碍等），针对病因治疗；⑦定期复查血常规、血清铁、血清铁蛋白、网织红细胞计数等，评估治疗效果，调整治疗方案；⑧预防：提倡母乳喂养，及时添加辅食，纠正偏食，增加富含铁和维生素C的食物，早产儿、低出生体重儿应预防性补充铁剂。