小儿肾病综合征（脾虚湿困证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
全身浮肿伴大量蛋白尿1周。
二、现病史
患儿，男，5岁，1周前无明显诱因出现眼睑浮肿，逐渐蔓延至全身，伴大量蛋白尿，尿中泡沫增多，伴少尿，每日尿量约400ml，面色苍白，神疲乏力，纳差，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，无血尿，无抽搐。曾予呋塞米利尿，效果不佳，仍全身浮肿大量蛋白尿。查体：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，精神欠佳，面色苍白，全身高度浮肿，按之凹陷难起，阴囊水肿，心肺听诊：心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿。舌淡胖，苔白滑，脉沉缓，指纹淡红。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色苍白，全身高度浮肿，按之凹陷难起，阴囊水肿，腹部膨隆，双下肢凹陷性水肿。舌淡胖，苔白滑，指纹淡红。
闻诊：语声低微，恶心，呕吐，无特殊气味。
问诊：全身浮肿，大量蛋白尿，尿中泡沫增多，少尿，每日尿量约400ml，面色苍白，神疲乏力，纳差，恶心，呕吐，无发热，无血尿，无抽搐。
切诊：脉沉缓，腹软，腹部膨隆，移动性浊音阳性，浮肿按之凹陷难起。
四、辅助检查
体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。精神欠佳，面色苍白。全身高度浮肿，按之凹陷难起，阴囊水肿。心肺听诊：心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿。血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞50%，淋巴细胞40%，血红蛋白100g/L，红细胞3.2×10¹²/L，血小板300×10⁹/L。尿常规：蛋白++++，红细胞0-2/HP，白细胞阴性，可见透明管型和颗粒管型。24小时尿蛋白定量：4.5g（明显升高，正常<0.15g，肾病综合征诊断标准>50mg/kg/d）。血生化：白蛋白15g/L（明显降低，正常35-55g/L），总蛋白40g/L（降低），总胆固醇8.5mmol/L（明显升高，正常<5.2mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（升高），低密度脂蛋白胆固醇5.5mmol/L（升高），血肌酐50μmol/L（正常），尿素氮5.0mmol/L（正常），内生肌酐清除率正常。肝功能：正常。肾功能：正常。补体C3、C4：正常。抗核抗体（ANA）：阴性。抗双链DNA抗体（dsDNA）：阴性。乙肝五项：阴性。丙肝抗体：阴性。梅毒抗体：阴性。艾滋病抗体：阴性。腹部B超：双肾增大，实质回声增强，腹水（中量）。肾穿刺活检（必要时）：微小病变型肾病（儿童最常见类型）。
五、辨证分析
病因病机：患儿素体脾虚，加之饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，水湿内停，泛滥肌肤，故全身高度浮肿，按之凹陷难起，阴囊水肿，腹部膨隆，腹水；脾失健运，肾失封藏，精微下泄，故大量蛋白尿，尿中泡沫增多；脾失健运，肾失气化，故少尿；脾虚气血生化不足，故面色苍白，神疲乏力；脾虚胃弱，胃失和降，故纳差，恶心，呕吐。舌淡胖，苔白滑，脉沉缓，指纹淡红，均为脾虚湿困之象。
病位：脾、肾、肺、肌肤、膀胱。
病性：虚实夹杂证（脾虚为本，水湿内停为标）。
六、治法
治则：健脾益气，利水消肿。
治法：健脾益气，利水消肿，温阳化气，固肾涩精。方用防己黄芪汤合五苓散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3次温服。配合西医治疗：卧床休息，低盐饮食（每日盐<1g），优质蛋白饮食（每日蛋白1.5-2g/kg），限制液体入量，糖皮质激素（泼尼松2mg/kg/d，分3次服用，疗程4-8周，然后逐渐减量，总疗程6-9个月），利尿治疗（如氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米等），抗凝治疗（如双嘧达莫、低分子肝素等，预防血栓形成），免疫抑制剂（如环磷酰胺、环孢素、他克莫司等，用于激素耐药、激素依赖、频繁复发者），血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利、依那普利等，减少尿蛋白），必要时人血白蛋白输注（用于严重低蛋白血症、顽固性水肿）。定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、肾功能、血压。
方中防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣（防己黄芪汤）健脾益气，利水消肿，固表御风，为君；茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝（五苓散）利水渗湿，温阳化气，为臣；党参、山药、薏苡仁健脾益气，渗湿止泻，资气血生化之源；车前子、大腹皮利水消肿，行气宽中；陈皮、半夏、砂仁、木香理气健脾，燥湿和胃，使气行则湿化；菟丝子、山茱萸、金樱子、芡实补肾涩精，固肾止遗，减少尿蛋白；附子、干姜温阳散寒，补火生土，温阳化气。诸药合用，健脾益气，利水消肿，温阳化气，固肾涩精，标本同治。
八、复诊
经中西医结合治疗后，浮肿明显减轻，尿量增加，每日尿量约800ml，蛋白尿减轻，尿中泡沫减少，面色转红，神疲乏力改善，纳差改善，恶心呕吐消失，精神好转。舌淡红，苔薄白，脉细。全身浮肿基本消退，阴囊水肿减轻，腹部膨隆减轻，移动性浊音阴性，双下肢水肿减轻。尿常规复查：蛋白++，红细胞0-1/HP，白细胞阴性，未见管型。24小时尿蛋白定量：1.5g（下降）。血生化复查：白蛋白25g/L（上升），总蛋白50g/L（上升），总胆固醇6.5mmol/L（下降），甘油三酯1.8mmol/L（下降），血肌酐45μmol/L（正常），尿素氮4.5mmol/L（正常）。守上方去防己、猪苓、泽泻、车前子、大腹皮、附子、干姜，加黄芪15g、党参12g、白术12g、山药12g、茯苓12g，继服4周，健脾益气，固肾涩精，巩固疗效。继续西医治疗，逐渐减量糖皮质激素和利尿药。
浮肿全部消退，尿量正常，每日尿量约1000-1500ml，蛋白尿消失，尿中泡沫消失，面色红润，神疲乏力消失，纳差消失，恶心呕吐消失，精神良好。舌淡红，苔薄白，脉细有力。全身无浮肿，阴囊正常，腹部正常，双下肢无水肿。尿常规复查：蛋白阴性，红细胞0-1/HP，白细胞阴性，未见管型。24小时尿蛋白定量：0.1g（正常）。血生化复查：白蛋白35g/L（正常），总蛋白60g/L（正常），总胆固醇5.0mmol/L（正常），甘油三酯1.5mmol/L（正常），血肌酐40μmol/L（正常），尿素氮4.0mmol/L（正常）。腹部B超复查：双肾大小正常，实质回声正常，无腹水。嘱其继续低盐饮食，优质蛋白饮食，避免剧烈活动，预防感冒，避免使用肾毒性药物，定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、肾功能、血压，随访1-2年，警惕复发和慢性化。继续糖皮质激素维持治疗，逐渐减量，总疗程6-9个月。随访1年，未再复发，无慢性化。
九、按语
辨证要点：小儿肾病综合征脾虚湿困证，辨证要点为全身高度浮肿，按之凹陷难起，阴囊水肿，腹部膨隆，腹水，大量蛋白尿，尿中泡沫增多，少尿，面色苍白，神疲乏力，纳差，恶心，呕吐，舌淡胖，苔白滑，脉沉缓，指纹淡红。核心病机为脾虚失运，水湿内停，泛滥肌肤，肾失封藏，精微下泄。
治疗心得：①小儿肾病综合征脾虚湿困证，治疗当以健脾益气、利水消肿为主，防己黄芪汤合五苓散为经典方；②健脾益气与利水消肿同用，标本兼顾；③温阳化气与固肾涩精同用，促进水湿运化，减少尿蛋白；④小儿肾病综合征应早期中西医结合治疗，卧床休息，低盐饮食，优质蛋白饮食，糖皮质激素是治疗关键，配合利尿、抗凝、免疫抑制剂、ACEI等，可提高疗效，减少复发和慢性化；⑤小儿肾病综合征应密切观察病情变化，警惕并发症（如感染、血栓形成、急性肾功能不全、电解质紊乱、低血容量休克、生长发育迟缓等），及时处理；⑥预防感冒，增强体质，避免使用肾毒性药物，定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、肾功能、血压，随访1-2年，对预防复发和慢性化至关重要；⑦治疗后应定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、肾功能、补体、自身抗体、腹部B超等，评估治疗效果，调整治疗方案；⑧小儿肾病综合征病理类型多样，必要时肾穿刺活检明确病理类型，指导治疗和判断预后。