小儿急性肾小球肾炎（风水相搏证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
眼睑浮肿伴少尿血尿3天。
二、现病史
患儿，男，7岁，3天前无明显诱因出现眼睑浮肿，晨起明显，逐渐蔓延至面部、四肢，伴少尿，每日尿量约300ml，血尿，呈洗肉水样，伴发热，体温38.0℃，咳嗽，流涕，咽痛，头痛，头晕，纳差，乏力，无呕吐，无抽搐，无呼吸困难。1周前曾患急性扁桃体炎，予头孢克肟颗粒口服治疗。查体：体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg（升高，正常同龄儿童血压约100/60mmHg），精神欠佳，面色微黄，眼睑、面部、四肢浮肿，按之凹陷即起，咽部明显充血，扁桃体Ⅱ度肿大，心肺听诊：心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。舌红，苔薄白，脉浮数，指纹浮红。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色微黄，眼睑、面部、四肢浮肿，按之凹陷即起，咽部明显充血，扁桃体Ⅱ度肿大，血尿呈洗肉水样。舌红，苔薄白，指纹浮红。
闻诊：语声正常，咳嗽，流涕，咽痛，无特殊气味。
问诊：眼睑浮肿，晨起明显，逐渐蔓延至面部、四肢，少尿，每日尿量约300ml，血尿，呈洗肉水样，发热，体温38.0℃，咳嗽，流涕，咽痛，头痛，头晕，纳差，乏力，无呕吐，无抽搐，无呼吸困难。1周前曾患急性扁桃体炎。
切诊：脉浮数，腹软，无压痛，浮肿按之凹陷即起。
四、辅助检查
体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg（升高）。精神欠佳，面色微黄。眼睑、面部、四肢浮肿，按之凹陷即起。咽部明显充血，扁桃体Ⅱ度肿大。心肺听诊：心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。血常规：白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，血红蛋白110g/L，红细胞3.5×10¹²/L，血小板250×10⁹/L。C反应蛋白：20mg/L，升高。血沉：40mm/h，升高。抗链球菌溶血素O（ASO）：800U/mL（升高，提示近期链球菌感染）。补体C3：0.5g/L（降低，正常0.8-1.2g/L），补体C4：正常。尿常规：蛋白++，红细胞满视野，白细胞3-5/HP，可见红细胞管型。24小时尿蛋白定量：1.2g（升高，正常<0.15g）。肾功能：血肌酐80μmol/L（轻度升高，正常同龄儿童约40-60μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（轻度升高），内生肌酐清除率轻度降低。肝功能：正常。腹部B超：双肾增大，实质回声增强。咽拭子培养：A组β型溶血性链球菌生长。
五、辨证分析
病因病机：患儿1周前患急性扁桃体炎（链球菌感染），风热邪毒内侵，肺失宣降，通调水道功能失常，风遏水阻，风水相搏，故眼睑浮肿，晨起明显，逐渐蔓延至面部、四肢，按之凹陷即起；邪毒内侵，肺失宣降，故发热，咳嗽，流涕，咽痛；邪毒内侵，损伤肾络，血溢脉外，故血尿，呈洗肉水样；邪毒内侵，肾失气化，故少尿；邪毒内扰，肝阳上亢，故头痛，头晕，血压升高；邪毒内扰，脾失健运，故纳差，乏力。舌红，苔薄白，脉浮数，指纹浮红，均为风水相搏之象。
病位：肺、脾、肾、肌肤、膀胱。
病性：实证（风热邪毒内侵，肺失宣降，风水相搏，损伤肾络）。
六、治法
治则：疏风利水，清热解毒。
治法：疏风利水，清热解毒，凉血止血，平肝潜阳。方用麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3次温服。配合西医治疗：卧床休息，低盐饮食（每日盐<1g），优质低蛋白饮食，限制液体入量（每日入量=前一日尿量+不显性失水500ml），抗感染治疗（青霉素或头孢菌素，疗程10-14天，清除链球菌感染灶），利尿治疗（如氢氯噻嗪、呋塞米等），降压治疗（如硝苯地平、卡托普利等），必要时透析治疗（用于严重少尿或无尿、高钾血症、心力衰竭、尿毒症等）。定期复查尿常规、肾功能、血压、补体C3、ASO。
方中麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、杏仁、生姜、大枣、甘草（麻黄连翘赤小豆汤）疏风利水，清热解毒，宣肺平喘，为君；茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝（五苓散）利水渗湿，温阳化气，为臣；金银花、蒲公英、紫花地丁、板蓝根、黄芩清热解毒，泻火凉血，清除链球菌感染灶；白茅根、小蓟、藕节、蒲黄、三七粉清热凉血，化瘀止血，缓解血尿；石决明、菊花、钩藤、夏枯草平肝潜阳，清肝泻火，缓解头痛头晕和高血压。诸药合用，疏风利水，清热解毒，凉血止血，平肝潜阳，标本同治。
八、复诊
经中西医结合治疗后，浮肿明显减轻，尿量增加，每日尿量约800ml，血尿减轻，呈淡黄色，发热消失，咳嗽流涕减轻，咽痛减轻，头痛头晕减轻，纳差改善，乏力改善，精神好转。舌淡红，苔薄白，脉细。血压105/65mmHg（正常）。眼睑、面部、四肢浮肿基本消退。咽部充血减轻，扁桃体缩小。尿常规复查：蛋白+，红细胞10-15/HP，白细胞1-3/HP，未见红细胞管型。24小时尿蛋白定量：0.5g（下降）。肾功能复查：血肌酐60μmol/L（正常），尿素氮5.0mmol/L（正常）。补体C3复查：0.7g/L（上升）。守上方去麻黄、桂枝、金银花、蒲公英、紫花地丁、板蓝根、黄芩、石决明、菊花、钩藤、夏枯草，加黄芪9g、党参9g、山药9g、茯苓9g、白术9g，继服4周，健脾益气，利水消肿，巩固疗效。继续西医治疗，逐渐减量利尿药和降压药。
浮肿全部消退，尿量正常，每日尿量约1000-1500ml，血尿消失，尿色正常，发热消失，咳嗽流涕消失，咽痛消失，头痛头晕消失，纳差消失，乏力消失，精神良好。舌淡红，苔薄白，脉细有力。血压100/60mmHg（正常）。眼睑、面部、四肢无浮肿。咽部正常，扁桃体正常。尿常规复查：蛋白阴性，红细胞0-2/HP，白细胞阴性，未见管型。24小时尿蛋白定量：0.1g（正常）。肾功能复查：正常。补体C3复查：1.0g/L（正常）。ASO复查：400U/mL（下降）。血沉复查：正常。C反应蛋白复查：正常。腹部B超复查：双肾大小正常，实质回声正常。嘱其继续休息1-3个月，避免剧烈活动，低盐饮食，预防感冒，增强体质，定期复查尿常规、肾功能、血压、补体C3、ASO，随访3-6个月，警惕慢性肾小球肾炎和肾病综合征。随访6个月，未再复发，无慢性化。
九、按语
辨证要点：小儿急性肾小球肾炎风水相搏证，辨证要点为眼睑浮肿，晨起明显，逐渐蔓延至面部、四肢，按之凹陷即起，伴少尿，血尿，呈洗肉水样，发热，咳嗽，流涕，咽痛，头痛，头晕，血压升高，纳差，乏力，1周前常有链球菌感染史（如急性扁桃体炎、脓疱疮等），舌红，苔薄白，脉浮数，指纹浮红。核心病机为风热邪毒内侵，肺失宣降，通调水道功能失常，风遏水阻，风水相搏，损伤肾络。
治疗心得：①小儿急性肾小球肾炎风水相搏证，治疗当以疏风利水、清热解毒为主，麻黄连翘赤小豆汤合五苓散为经典方；②疏风利水与清热解毒同用，标本兼顾；③凉血止血与平肝潜阳同用，缓解血尿和高血压；④健脾益气与利水消肿同用，促进恢复，巩固疗效；⑤小儿急性肾小球肾炎为自限性疾病，一般预后良好，应早期中西医结合治疗，卧床休息，低盐饮食，抗感染，利尿，降压等，可提高疗效，减少并发症和慢性化；⑥小儿急性肾小球肾炎应密切观察病情变化，警惕并发症（如严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全、高钾血症、心力衰竭等），必要时透析治疗；⑦预防感冒，增强体质，彻底清除链球菌感染灶，定期复查尿常规、肾功能、血压、补体C3、ASO，随访3-6个月，对预防复发和慢性化至关重要；⑧治疗后应定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、补体C3、ASO、血沉、C反应蛋白、腹部B超等，评估治疗效果，调整治疗方案。