小儿传染性单核细胞增多症（邪犯肺胃证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
发热伴咽痛淋巴结肿大5天。
二、现病史
患儿，男，6岁，5天前无明显诱因出现发热，体温39.0℃，伴咽痛，吞咽时加重，颈部淋巴结肿大，乏力，纳差，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，皮疹，先见于躯干，伴肝脾肿大，无咳嗽，无腹泻，无抽搐。曾予头孢克肟颗粒和布洛芬混悬液口服，效果不佳，仍发热咽痛淋巴结肿大。查体：体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，精神欠佳，面色微黄，咽部明显充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见白色渗出物，颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大，约1-2cm，活动度好，轻度压痛，心肺听诊：心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，肝肋下2cm，脾肋下1cm，质软，轻度压痛，肠鸣音正常。躯干可见散在红色斑丘疹，压之褪色。舌红，苔薄黄，脉数，指纹紫滞。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色微黄，咽部明显充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见白色渗出物，颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大，肝脾肿大，躯干可见散在红色斑丘疹。舌红，苔薄黄，指纹紫滞。
闻诊：语声正常，咽痛，恶心，呕吐，无特殊气味。
问诊：发热，体温39.0℃，咽痛，吞咽时加重，颈部淋巴结肿大，乏力，纳差，恶心，呕吐，皮疹，先见于躯干，肝脾肿大，无咳嗽，无腹泻，无抽搐。
切诊：脉数，腹软，肝脾肿大，轻度压痛，淋巴结触之轻度压痛。
四、辅助检查
体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分。精神欠佳，面色微黄。咽部明显充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见白色渗出物。颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大，约1-2cm，活动度好，轻度压痛。心肺听诊：心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，肝肋下2cm，脾肋下1cm，质软，轻度压痛，肠鸣音正常。躯干可见散在红色斑丘疹，压之褪色。血常规：白细胞15.5×10⁹/L，中性粒细胞30%，淋巴细胞60%，其中异型淋巴细胞15%（升高，正常<10%），血红蛋白110g/L，红细胞3.5×10¹²/L，血小板200×10⁹/L（正常）。C反应蛋白：30mg/L，升高。血沉：40mm/h，升高。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）100U/L（升高），谷草转氨酶（AST）80U/L（升高），总胆红素正常。肾功能：正常。嗜异凝集试验：阳性（滴度1:128）。EB病毒衣壳抗原IgM抗体（VCA-IgM）：阳性。EB病毒DNA定量：升高。腹部B超：肝脾肿大，未见明显占位性病变。
五、辨证分析
病因病机：患儿感受传染性单核细胞增多症时邪（EB病毒），邪犯肺胃，肺失宣降，胃失和降，故发热，咽痛，恶心，呕吐；时邪蕴阻肺胃，上攻咽喉，故咽部明显充血，扁桃体肿大，表面可见白色渗出物；时邪蕴阻少阳经脉，气血凝滞，故颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大；时邪内扰，脾失健运，肝郁气滞，故肝脾肿大，乏力，纳差；时邪外泄于肌肤，故皮疹，散在红色斑丘疹。舌红，苔薄黄，脉数，指纹紫滞，均为邪犯肺胃之象。
病位：肺、胃、脾、肝、少阳经脉、咽喉、肌肤。
病性：实证（时邪犯肺胃，热毒蕴结，气血瘀滞）。
六、治法
治则：疏风清热，解毒利咽，化痰散结。
治法：疏风清热，解毒利咽，化痰散结，活血化瘀，疏肝健脾。方用银翘散合普济消毒饮加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3次温服。配合西医治疗：卧床休息，避免剧烈活动，避免挤压肿大的脾脏，防止脾破裂，对症支持治疗（退热、补液等），抗病毒治疗（如阿昔洛韦、更昔洛韦等，用于重症患者），保肝治疗（如谷胱甘肽、水飞蓟宾等），必要时糖皮质激素治疗（用于严重咽喉水肿、血小板减少、溶血性贫血、神经系统并发症等）。定期复查血常规、肝功能、EB病毒抗体和DNA定量。
方中金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、淡豆豉、桔梗、甘草（银翘散）疏风清热，解毒利咽，为君；板蓝根、大青叶、蒲公英、紫花地丁、黄芩、黄连、玄参、马勃、僵蚕、蝉蜕（普济消毒饮）清热解毒，泻火凉血，化痰散结，利咽消肿，为臣；夏枯草、浙贝母、牡蛎清热化痰，软坚散结，缓解淋巴结肿大；丹参、赤芍、牡丹皮清热凉血，活血化瘀，散瘀止痛；柴胡、白芍疏肝理气，养血柔肝，缓解肝脾肿大；茯苓、白术健脾益气，燥湿和中；茵陈、栀子清热利湿，利胆退黄，改善肝功能。诸药合用，疏风清热，解毒利咽，化痰散结，活血化瘀，疏肝健脾，标本同治。
八、复诊
服药后发热消失，体温正常，咽痛明显减轻，吞咽时疼痛减轻，淋巴结肿大缩小，乏力改善，纳差改善，恶心呕吐消失，皮疹消退，肝脾肿大缩小。舌淡红，苔薄白，脉细。咽部充血减轻，扁桃体缩小，渗出物消失。血常规复查：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞40%，淋巴细胞50%，异型淋巴细胞5%（下降），血红蛋白115g/L，血小板220×10⁹/L。C反应蛋白复查：10mg/L，下降。血沉复查：20mm/h，下降。肝功能复查：ALT 50U/L（下降），AST 40U/L（下降）。守上方去金银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、黄芩、黄连、马勃，加黄芪9g、党参9g、山药9g，继服2周，健脾益气，活血化瘀，巩固疗效。继续西医治疗，保肝治疗。
发热消失，咽痛消失，吞咽正常，淋巴结肿大消失，乏力消失，纳差消失，恶心呕吐消失，皮疹消失，肝脾肿大消失，精神良好。舌淡红，苔薄白，脉细有力。咽部正常，扁桃体正常。血常规复查：正常，异型淋巴细胞<5%。C反应蛋白复查：正常。血沉复查：正常。肝功能复查：正常。嗜异凝集试验：阴性。EB病毒衣壳抗原IgM抗体（VCA-IgM）：阴性，IgG抗体阳性（提示既往感染）。EB病毒DNA定量：正常。腹部B超复查：肝脾正常。嘱其继续休息1-2个月，避免剧烈活动，避免挤压肿大的脾脏，防止脾破裂，预防感冒，增强体质，定期复查血常规、肝功能、EB病毒抗体，随访3-6个月。随访6个月，未再复发，无并发症（如脾破裂、溶血性贫血、血小板减少、神经系统并发症、慢性活动性EB病毒感染等）。
九、按语
辨证要点：小儿传染性单核细胞增多症邪犯肺胃证，辨证要点为发热，咽痛，吞咽时加重，扁桃体肿大，表面可见白色渗出物，颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大，肝脾肿大，乏力，纳差，恶心，呕吐，皮疹，舌红，苔薄黄，脉数，指纹紫滞。核心病机为时邪犯肺胃，热毒蕴结，气血瘀滞，肝郁脾虚。
治疗心得：①小儿传染性单核细胞增多症邪犯肺胃证，治疗当以疏风清热、解毒利咽、化痰散结为主，银翘散合普济消毒饮为经典方；②疏风清热与解毒利咽同用，标本兼顾；③化痰散结与活血化瘀同用，缓解淋巴结肿大和肝脾肿大；④疏肝健脾与清热利湿同用，改善肝功能，促进恢复；⑤小儿传染性单核细胞增多症为自限性疾病，一般预后良好，以对症支持治疗为主，配合中药可提高疗效，缩短病程，减少并发症；⑥小儿传染性单核细胞增多症应密切观察病情变化，警惕并发症（如脾破裂、溶血性贫血、血小板减少、神经系统并发症、心肌炎、肝炎、慢性活动性EB病毒感染等），避免剧烈活动和挤压脾脏；⑦预防感冒，增强体质，定期复查血常规、肝功能、EB病毒抗体和DNA定量，随访3-6个月，对预防复发和并发症至关重要；⑧治疗后应定期复查血常规、C反应蛋白、血沉、肝功能、嗜异凝集试验、EB病毒抗体和DNA定量、腹部B超等，评估治疗效果，调整治疗方案。