小儿川崎病（气营两燔证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
持续高热5天伴皮疹眼结膜充血。
二、现病史
患儿，男，3岁，5天前无明显诱因出现持续高热，体温39.5-40.5℃，伴皮疹，先见于躯干，迅速蔓延至全身，眼结膜充血，无分泌物，口唇红裂，草莓舌，手足硬性水肿，颈部淋巴结肿大，伴烦躁不安，纳差，乏力，无咳嗽，无呕吐，无腹泻，无抽搐。曾予头孢克肟颗粒和布洛芬混悬液口服，效果不佳，仍持续高热皮疹。查体：体温39.8℃，脉搏130次/分，呼吸30次/分，血压90/55mmHg，精神欠佳，烦躁不安，面色潮红，眼结膜充血，无分泌物，口唇红裂，草莓舌，咽部明显充血，扁桃体Ⅰ度肿大，颈部淋巴结肿大，约1.5cm×1.5cm，活动度好，轻度压痛，心肺听诊：心率130次/分，律齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。手足硬性水肿，掌跖及指趾端红斑。全身皮肤可见弥漫性红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常。舌红，苔薄黄，脉数，指纹紫滞。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，烦躁不安，面色潮红，眼结膜充血，口唇红裂，草莓舌，咽部明显充血，颈部淋巴结肿大，手足硬性水肿，掌跖及指趾端红斑，全身皮肤可见弥漫性红色斑丘疹。舌红，苔薄黄，指纹紫滞。
闻诊：语声正常，烦躁不安，无特殊气味。
问诊：持续高热5天，体温39.5-40.5℃，皮疹，眼结膜充血，无分泌物，口唇红裂，草莓舌，手足硬性水肿，颈部淋巴结肿大，烦躁不安，纳差，乏力，无咳嗽，无呕吐，无腹泻，无抽搐。
切诊：脉数，腹软，无压痛，淋巴结触之轻度压痛。
四、辅助检查
体温39.8℃，脉搏130次/分，呼吸30次/分，血压90/55mmHg。精神欠佳，烦躁不安，面色潮红。眼结膜充血，无分泌物。口唇红裂，草莓舌。咽部明显充血，扁桃体Ⅰ度肿大。颈部淋巴结肿大，约1.5cm×1.5cm，活动度好，轻度压痛。心肺听诊：心率130次/分，律齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。手足硬性水肿，掌跖及指趾端红斑。全身皮肤可见弥漫性红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常。血常规：白细胞15.5×10⁹/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞20%，血红蛋白105g/L，红细胞3.2×10¹²/L，血小板350×10⁹/L（升高）。C反应蛋白：80mg/L，明显升高。血沉：60mm/h，明显升高。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）80U/L（升高），谷草转氨酶（AST）70U/L（升高）。肾功能：正常。尿常规：未见明显异常。凝血功能：D-二聚体升高。心电图：窦性心动过速，部分导联ST-T改变。心脏彩超：冠状动脉轻度扩张（左冠状动脉内径3.5mm，右冠状动脉内径3.0mm，Z值2.5），未见冠状动脉瘤。血培养：阴性。咽拭子培养：阴性。
五、辨证分析
病因病机：患儿感受温热邪毒，邪毒炽盛，气营两燔，故持续高热，烦躁不安；邪毒外透肌肤，故皮疹，弥漫性红色斑丘疹；邪毒上攻清窍，故眼结膜充血，口唇红裂，草莓舌，咽部充血；邪毒蕴阻少阳经脉，气血凝滞，故颈部淋巴结肿大；邪毒流注四肢，气血瘀滞，故手足硬性水肿，掌跖及指趾端红斑；邪毒内扰，脾失健运，故纳差，乏力；邪毒犯心，心气不足，故心率快，第一心音低钝。舌红，苔薄黄，脉数，指纹紫滞，均为气营两燔之象。
病位：气分、营分、心、肺、脾、肌肤、清窍、四肢。
病性：实证（温热邪毒炽盛，气营两燔）。
六、治法
治则：清气凉营，解毒化瘀。
治法：清气凉营，解毒化瘀，养阴生津。方用清瘟败毒饮加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3-4次温服。配合西医治疗：住院治疗，静脉注射免疫球蛋白（IVIG）2g/kg，单次输注，阿司匹林肠溶片30-50mg/kg/d，分3次服用，热退后改为3-5mg/kg/d，维持6-8周，双嘧达莫3-5mg/kg/d，分2-3次服用，抗凝治疗，必要时糖皮质激素治疗。卧床休息，避免剧烈活动，定期复查血常规、C反应蛋白、血沉、心电图、心脏彩超。
方中生石膏、知母（白虎汤）清热泻火，生津止渴，为君；水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮（犀角地黄汤）清热解毒，凉血止血，散瘀化斑，为臣；玄参、麦冬清热养阴，生津润燥，防热毒伤阴；金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、板蓝根、大青叶、黄芩、黄连、栀子、竹叶清热解毒，泻火凉血，清气分热；丹参、川芎、红花、桃仁、牛膝活血化瘀，通络止痛，改善微循环，防止冠状动脉损伤和血栓形成；甘草调和诸药。诸药合用，清气凉营，解毒化瘀，养阴生津，标本同治。
八、复诊
经中西医结合治疗后，发热消失，体温正常，皮疹逐渐消退，眼结膜充血减轻，口唇红裂好转，草莓舌减轻，手足硬性水肿减轻，颈部淋巴结缩小，烦躁不安消失，纳差改善，乏力改善，精神好转。舌淡红，苔薄白，脉细。心率100次/分，律齐，第一心音较前有力。血常规复查：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞50%，淋巴细胞35%，血红蛋白110g/L，血小板450×10⁹/L（升高）。C反应蛋白复查：15mg/L，下降。血沉复查：30mm/h，下降。肝功能复查：ALT 40U/L（正常），AST 35U/L（正常）。心电图复查：窦性心律，ST-T改变较前减轻。心脏彩超复查：冠状动脉扩张较前减轻（左冠状动脉内径3.0mm，右冠状动脉内径2.5mm，Z值2.0）。守上方去生石膏、知母、水牛角、黄芩、黄连、栀子，加茯苓9g、白术9g、山药9g、黄芪9g，继服4周，健脾益气，活血化瘀，巩固疗效。继续西医治疗，阿司匹林和双嘧达莫维持治疗。
发热消失，皮疹全部消退，眼结膜充血消失，口唇红裂消失，草莓舌消失，手足硬性水肿消失，指趾端可见膜状脱皮，颈部淋巴结正常，烦躁不安消失，纳差消失，乏力消失，精神良好。舌淡红，苔薄白，脉细有力。心率90次/分，律齐，第一心音有力。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。血沉复查：正常。肝功能复查：正常。心电图复查：正常心电图。心脏彩超复查：冠状动脉正常（左冠状动脉内径2.5mm，右冠状动脉内径2.0mm，Z值1.0），未见冠状动脉瘤。嘱其继续阿司匹林和双嘧达莫维持治疗至病程6-8周，定期复查血常规、C反应蛋白、血沉、心电图、心脏彩超，随访1-2年，警惕冠状动脉病变。随访1年，未再复发，无冠状动脉病变。
九、按语
辨证要点：小儿川崎病气营两燔证，辨证要点为持续高热5天以上，伴皮疹，眼结膜充血，无分泌物，口唇红裂，草莓舌，手足硬性水肿，掌跖及指趾端红斑，颈部淋巴结肿大，烦躁不安，纳差，乏力，舌红，苔薄黄，脉数，指纹紫滞。核心病机为温热邪毒炽盛，气营两燔，瘀血阻络。
治疗心得：①小儿川崎病气营两燔证，治疗当以清气凉营、解毒化瘀为主，清瘟败毒饮为经典方；②清气凉营与解毒化瘀同用，标本兼顾；③养阴生津与活血化瘀同用，防热毒伤阴，防止冠状动脉损伤和血栓形成；④小儿川崎病为血管炎综合征，应早期诊断，早期中西医结合治疗，静脉注射免疫球蛋白（IVIG）联合阿司匹林是治疗关键，可显著降低冠状动脉病变发生率；⑤小儿川崎病应密切观察病情变化，警惕冠状动脉病变（如冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄、心肌梗死等）、心力衰竭、心律失常、休克等并发症，定期复查心脏彩超；⑥卧床休息，避免剧烈活动，预防感冒，增强体质，定期复查血常规、C反应蛋白、血沉、心电图、心脏彩超，随访1-2年，对预防冠状动脉病变至关重要；⑦治疗后应定期复查血常规、C反应蛋白、血沉、肝功能、心电图、心脏彩超等，评估治疗效果，调整治疗方案。