小儿风疹（邪犯肺卫证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
发热伴皮疹1天，耳后淋巴结肿大。
二、现病史
患儿，女，4岁，1天前无明显诱因出现发热，体温38.0℃，伴皮疹，先见于面部，迅速蔓延至躯干、四肢，伴瘙痒，耳后、枕部淋巴结肿大，咳嗽，流涕，喷嚏，咽痛，纳差，精神尚可，无呕吐，无抽搐。曾予炉甘石洗剂外用，效果不佳，仍皮疹瘙痒。查体：体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，精神尚可，面色微红，咽部轻度充血，扁桃体Ⅰ度肿大，耳后、枕部淋巴结肿大，约黄豆大小，活动度好，轻度压痛，心肺未见明显异常，腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。皮肤检查：面部、躯干、四肢可见散在淡红色斑丘疹，直径约2-3mm，压之褪色，疹间皮肤正常，皮疹分布稀疏，部分融合。舌淡红，苔薄白，脉浮数，指纹浮红。
三、四诊资料
望诊：精神尚可，面色微红，咽部轻度充血，耳后、枕部淋巴结肿大，面部、躯干、四肢可见散在淡红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常。舌淡红，苔薄白，指纹浮红。
闻诊：语声正常，咳嗽，流涕，喷嚏，咽痛，无特殊气味。
问诊：发热，体温38.0℃，皮疹先见于面部，迅速蔓延至躯干、四肢，伴瘙痒，耳后、枕部淋巴结肿大，咳嗽，流涕，喷嚏，咽痛，纳差，精神尚可，无呕吐，无抽搐。
切诊：脉浮数，腹软，无压痛，淋巴结触之轻度压痛。
四、辅助检查
体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分。精神尚可，面色微红。咽部轻度充血，扁桃体Ⅰ度肿大。耳后、枕部淋巴结肿大，约黄豆大小，活动度好，轻度压痛。心肺未见明显异常。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。皮肤检查：面部、躯干、四肢可见散在淡红色斑丘疹，直径约2-3mm，压之褪色，疹间皮肤正常，皮疹分布稀疏，部分融合。血常规：白细胞4.5×10⁹/L，中性粒细胞35%，淋巴细胞60%，提示病毒感染。C反应蛋白：5mg/L，正常。风疹病毒IgM抗体：阳性。肝肾功能：正常。
五、辨证分析
病因病机：患儿感受风疹时邪（风疹病毒），邪犯肺卫，肺失宣降，故发热，咳嗽，流涕，喷嚏，咽痛；时邪蕴于肺卫，外泄于肌肤，故皮疹，瘙痒；时邪蕴阻少阳经脉，气血凝滞，故耳后、枕部淋巴结肿大；时邪内扰，脾失健运，故纳差。舌淡红，苔薄白，脉浮数，指纹浮红，均为邪犯肺卫之象。
病位：肺、卫、肌肤、少阳经脉。
病性：实证（时邪犯肺卫，外泄肌肤）。
六、治法
治则：疏风解表，清热透疹。
治法：疏风解表，清热透疹，解毒利咽。方用银翘散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3-4次温服。配合外用炉甘石洗剂止痒，每日3-4次。高热时予对乙酰氨基酚混悬液退热。注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，避免搔抓，保持皮肤清洁，卧床休息。
方中金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、淡豆豉、桔梗、竹叶、芦根、甘草（银翘散）疏风解表，清热透疹，解毒利咽，为君；板蓝根、大青叶、蒲公英清热解毒，凉血透疹，为臣；蝉蜕、僵蚕、夏枯草、玄参清热散结，化痰消肿，缓解淋巴结肿大；赤芍、牡丹皮清热凉血，散瘀止痛；地肤子、白鲜皮清热利湿，祛风止痒。诸药合用，疏风解表，清热透疹，解毒利咽，散结消肿，祛风止痒，标本同治。
八、复诊
服药后发热消失，体温正常，皮疹明显减少，瘙痒减轻，咳嗽流涕减轻，咽痛减轻，纳差改善，精神良好。舌淡红，苔薄白，脉浮数。皮疹大部分消退，未见新皮疹出现。耳后、枕部淋巴结缩小，压痛减轻。守上方去薄荷、荆芥、淡豆豉，加麦冬6g、沙参6g，继服2剂，养阴生津。继续外用药治疗。
发热消失，皮疹全部消退，瘙痒消失，咳嗽流涕消失，咽痛消失，纳差消失，精神良好，无新皮疹出现。舌淡红，苔薄白，脉细。皮肤检查：皮疹全部消退，皮肤正常，未见色素沉着和脱屑。耳后、枕部淋巴结基本正常。血常规复查：正常。风疹病毒IgM抗体复查：阳性（恢复期）。嘱其注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，避免搔抓，保持皮肤清洁，卧床休息，增强体质，预防复发，按时接种风疹疫苗。随访1个月，未再复发，无并发症（如脑炎、关节炎、血小板减少性紫癜等）。
九、按语
辨证要点：小儿风疹邪犯肺卫证，辨证要点为发热，皮疹先见于面部，迅速蔓延至躯干、四肢，伴瘙痒，耳后、枕部淋巴结肿大，咳嗽，流涕，喷嚏，咽痛，纳差，精神尚可，舌淡红，苔薄白，脉浮数，指纹浮红。核心病机为时邪犯肺卫，外泄肌肤，蕴阻少阳经脉。
治疗心得：①小儿风疹邪犯肺卫证，治疗当以疏风解表、清热透疹为主，银翘散为经典方；②疏风解表与清热透疹同用，标本兼顾；③解毒利咽与散结消肿同用，缓解淋巴结肿大；④祛风止痒与清热利湿同用，缓解皮肤瘙痒；⑤小儿风疹为自限性疾病，一般预后良好，以对症支持治疗为主，配合中药可提高疗效，缩短病程；⑥注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，避免搔抓，保持皮肤清洁，卧床休息，增强体质，对预防复发至关重要；⑦小儿风疹应密切观察病情变化，警惕并发症（如脑炎、关节炎、血小板减少性紫癜、肝炎等），及时住院治疗；⑧孕妇感染风疹病毒可导致胎儿畸形（先天性风疹综合征），应特别注意防护；⑨按时接种风疹疫苗是预防风疹的关键；⑩治疗后应定期复查血常规、风疹病毒抗体等，评估治疗效果，调整治疗方案。