小儿猩红热（邪侵肺卫证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
发热伴咽痛皮疹1天。
二、现病史
患儿，男，5岁，1天前无明显诱因出现发热，体温39.0℃，伴咽痛，吞咽时加重，头痛，呕吐，呕吐物为胃内容物，皮疹，先见于颈部、胸部，迅速蔓延至全身，伴瘙痒，纳差，精神欠佳，无抽搐。曾予布洛芬混悬液退热，效果不佳，仍发热咽痛皮疹。查体：体温38.8℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，精神欠佳，面色潮红，口周苍白圈，咽部明显充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见脓性分泌物，杨梅舌，心肺未见明显异常，腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。皮肤检查：全身皮肤弥漫性充血，其上散布针尖大小的红色丘疹，压之褪色，伴有瘙痒，皮肤皱褶处（如腋窝、肘窝、腹股沟）可见帕氏线（Pastia线）。舌红，苔薄白，脉浮数有力，指纹浮红。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色潮红，口周苍白圈，咽部明显充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见脓性分泌物，杨梅舌，全身皮肤弥漫性充血，其上散布针尖大小的红色丘疹，压之褪色，皮肤皱褶处可见帕氏线。舌红，苔薄白，指纹浮红。
闻诊：语声正常，咽痛，呕吐，无特殊气味。
问诊：发热，体温39.0℃，咽痛，吞咽时加重，头痛，呕吐，皮疹先见于颈部、胸部，迅速蔓延至全身，伴瘙痒，纳差，精神欠佳，无抽搐。
切诊：脉浮数有力，腹软，无压痛。
四、辅助检查
体温38.8℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分。精神欠佳，面色潮红。口周苍白圈。咽部明显充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见脓性分泌物。杨梅舌。心肺未见明显异常。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。皮肤检查：全身皮肤弥漫性充血，其上散布针尖大小的红色丘疹，压之褪色，伴有瘙痒，皮肤皱褶处（如腋窝、肘窝、腹股沟）可见帕氏线（Pastia线）。血常规：白细胞15.5×10⁹/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞15%，提示细菌感染。C反应蛋白：50mg/L，明显升高。咽拭子培养：A组β型溶血性链球菌生长。抗链球菌溶血素O（ASO）：待回报。肝肾功能：正常。尿常规：正常。
五、辨证分析
病因病机：患儿感受猩红热时邪（A组β型溶血性链球菌），邪侵肺卫，肺失宣降，故发热，头痛，呕吐；时邪蕴于肺胃，上攻咽喉，故咽痛，吞咽时加重，扁桃体肿大化脓；时邪外泄于肌肤，故全身弥漫性充血性针尖大小丘疹，伴瘙痒；时邪内扰，脾失健运，故纳差，精神欠佳。舌红，苔薄白，脉浮数有力，指纹浮红，均为邪侵肺卫之象。
病位：肺、胃、咽喉、肌肤。
病性：实证（时邪侵肺卫，热毒蕴肺胃）。
六、治法
治则：辛凉宣透，清热利咽。
治法：辛凉宣透，清热利咽，解毒透疹。方用解肌透痧汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3-4次温服。配合西医治疗：青霉素V钾片口服，按10万U/kg/d，分3次服用，连服7-10天；青霉素过敏者改用头孢克肟颗粒或阿奇霉素干混悬剂。高热时予对乙酰氨基酚混悬液退热。注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，注意口腔卫生，卧床休息。
方中荆芥、防风、浮萍、蝉蜕、射干、桔梗、甘草、牛蒡子（解肌透痧汤）辛凉宣透，清热利咽，解毒透疹，为君；金银花、连翘、板蓝根、大青叶、蒲公英清热解毒，凉血透疹，为臣；黄芩、黄连、生石膏、知母清热泻火，解毒利咽；赤芍、牡丹皮清热凉血，散瘀止痛；玄参、生地黄、麦冬清热养阴，生津润燥。诸药合用，辛凉宣透，清热利咽，解毒透疹，养阴生津，标本同治。
八、复诊
服药后发热消失，体温正常，咽痛明显减轻，吞咽时疼痛减轻，头痛消失，呕吐消失，皮疹逐渐消退，瘙痒减轻，纳差改善，精神改善。舌淡红，苔薄黄，脉数。咽部充血减轻，扁桃体缩小，脓性分泌物减少，杨梅舌减轻。皮疹开始消退，可见糠麸样脱屑。血常规复查：白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，好转。C反应蛋白复查：15mg/L，下降。守上方去荆芥、防风、浮萍、生石膏，加沙参6g、玉竹6g，继服4天，养阴生津。继续西医治疗。
发热消失，咽痛消失，吞咽正常，头痛消失，呕吐消失，皮疹全部消退，可见大片状脱皮，瘙痒消失，纳差消失，精神良好。舌淡红，苔薄白，脉细。咽部正常，扁桃体正常，无脓性分泌物，舌正常。皮肤可见大片状脱皮，以手足末端明显。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。咽拭子培养复查：阴性。抗链球菌溶血素O（ASO）：500U/mL，升高，提示近期链球菌感染。尿常规复查：正常。嘱其注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，注意口腔卫生，卧床休息，增强体质，预防复发，定期复查尿常规和肾功能，警惕急性肾小球肾炎和风湿热等并发症。随访1个月，未再复发，无并发症。
九、按语
辨证要点：小儿猩红热邪侵肺卫证，辨证要点为发热，咽痛，吞咽时加重，扁桃体肿大化脓，杨梅舌，全身弥漫性充血性针尖大小丘疹，伴瘙痒，口周苍白圈，帕氏线，舌红，苔薄白，脉浮数有力，指纹浮红。核心病机为时邪侵肺卫，热毒蕴肺胃，外泄肌肤。
治疗心得：①小儿猩红热邪侵肺卫证，治疗当以辛凉宣透、清热利咽为主，解肌透痧汤为经典方；②辛凉宣透与清热利咽同用，标本兼顾；③解毒透疹与养阴生津同用，使邪毒从表而解，防热毒伤阴；④小儿猩红热应中西医结合治疗，早期足量使用抗生素（如青霉素、头孢菌素、阿奇霉素等）是治疗关键，可缩短病程，预防并发症；⑤注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，注意口腔卫生，卧床休息，增强体质，对预防复发至关重要；⑥小儿猩红热应密切观察病情变化，警惕并发症（如急性肾小球肾炎、风湿热、关节炎、心肌炎、脓毒症等），定期复查尿常规和肾功能；⑦治疗后应定期复查血常规、C反应蛋白、咽拭子培养、抗链球菌溶血素O等，评估治疗效果，调整治疗方案。