小儿百日咳（邪犯肺卫证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
咳嗽1周，加重伴鸡鸣样吼声2天。
二、现病史
患儿，男，4岁，1周前无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，伴流涕，喷嚏，低热，2天前咳嗽加重，呈阵发性痉挛性咳嗽，咳末伴有鸡鸣样吼声，每次咳嗽连续十余声，昼夜发作，夜间加重，咳时面红目赤，涕泪交流，弯腰曲背，痛苦万分，咳后呕吐痰涎，纳差，精神欠佳，无发热，无抽搐。曾予头孢克肟颗粒和小儿止咳糖浆口服，效果不佳，仍咳嗽加重。查体：体温36.8℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分，精神欠佳，面色微黄，眼结膜轻度充血，眼睑轻度浮肿，咽部轻度充血，扁桃体Ⅰ度肿大，心肺听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。舌淡红，苔薄白，脉浮数，指纹浮红。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色微黄，眼结膜轻度充血，眼睑轻度浮肿，咽部轻度充血，咳嗽时面红目赤，涕泪交流，弯腰曲背。舌淡红，苔薄白，指纹浮红。
闻诊：语声正常，阵发性痉挛性咳嗽，咳末伴有鸡鸣样吼声，无特殊气味。
问诊：咳嗽1周，初为干咳，伴流涕，喷嚏，低热，2天前咳嗽加重，呈阵发性痉挛性咳嗽，咳末伴有鸡鸣样吼声，每次咳嗽连续十余声，昼夜发作，夜间加重，咳时面红目赤，涕泪交流，弯腰曲背，咳后呕吐痰涎，纳差，精神欠佳，无发热，无抽搐。
切诊：脉浮数，腹软，无压痛。
四、辅助检查
体温36.8℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分。精神欠佳，面色微黄。眼结膜轻度充血，眼睑轻度浮肿。咽部轻度充血，扁桃体Ⅰ度肿大。心肺听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。血常规：白细胞15.5×10⁹/L，中性粒细胞20%，淋巴细胞75%，提示淋巴细胞明显升高，符合百日咳血象。C反应蛋白：5mg/L，正常。百日咳杆菌核酸检测（咽拭子）：阳性。百日咳杆菌培养（咽拭子）：待回报。胸部X线：双肺纹理增粗，未见明显实变影。肝肾功能：正常。
五、辨证分析
病因病机：患儿感受百日咳时邪（百日咳杆菌），邪犯肺卫，肺失宣降，故咳嗽，流涕，喷嚏，低热；时邪蕴肺，肺气上逆，故阵发性痉挛性咳嗽，咳末伴有鸡鸣样吼声；时邪犯肺，肺气不利，故咳时面红目赤，涕泪交流，弯腰曲背；时邪犯胃，胃失和降，故咳后呕吐痰涎；时邪内扰，脾失健运，故纳差，精神欠佳。舌淡红，苔薄白，脉浮数，指纹浮红，均为邪犯肺卫之象。
病位：肺、胃、气道。
病性：实证（时邪犯肺卫，肺气上逆）。
六、治法
治则：疏风祛邪，宣肺止咳。
治法：疏风祛邪，宣肺止咳，降逆化痰。方用三拗汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3-4次温服。配合西医治疗：阿奇霉素干混悬剂口服，按10mg/kg/d，每日1次，连服5天。注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，避免冷空气和刺激性气体，保持室内空气流通，注意休息。
方中麻黄、杏仁、甘草（三拗汤）宣肺平喘，止咳化痰，为君；紫苏叶、防风、桔梗、前胡疏风解表，宣肺止咳，为臣；百部、紫菀、款冬花、白前润肺止咳，降气化痰；陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰，理气和中；僵蚕、蝉蜕、地龙、胆南星祛风解痉，化痰止咳，缓解痉挛性咳嗽；黄芩、桑白皮清肺泻热，止咳平喘。诸药合用，疏风祛邪，宣肺止咳，降逆化痰，解痉平喘，标本同治。
八、复诊
服药后咳嗽明显减轻，阵发性痉挛性咳嗽次数减少，鸡鸣样吼声减轻，夜间咳嗽减轻，咳后呕吐减少，纳差改善，精神改善。舌淡红，苔薄白，脉浮数。双肺呼吸音粗，干啰音减少。血常规复查：白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞30%，淋巴细胞60%，好转。守上方去麻黄、紫苏叶、防风，加麦冬6g、沙参6g，继服1周，养阴润肺。继续西医治疗。
咳嗽基本消失，阵发性痉挛性咳嗽消失，鸡鸣样吼声消失，夜间不咳，咳后呕吐消失，纳差消失，精神良好。舌淡红，苔薄白，脉细。双肺呼吸音清，未闻及干啰音。血常规复查：正常。百日咳杆菌核酸检测复查：阴性。胸部X线复查：正常。嘱其注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，避免冷空气和刺激性气体，保持室内空气流通，注意休息，增强体质，预防复发，按时接种百白破疫苗。随访1个月，未再复发，无并发症（如肺炎、肺不张、肺气肿、脑病、营养不良等）。
九、按语
辨证要点：小儿百日咳邪犯肺卫证，辨证要点为咳嗽，初为干咳，伴流涕，喷嚏，低热，后加重呈阵发性痉挛性咳嗽，咳末伴有鸡鸣样吼声，咳时面红目赤，涕泪交流，弯腰曲背，咳后呕吐痰涎，纳差，精神欠佳，舌淡红，苔薄白，脉浮数，指纹浮红。核心病机为时邪犯肺卫，肺气上逆。
治疗心得：①小儿百日咳邪犯肺卫证，治疗当以疏风祛邪、宣肺止咳为主，三拗汤为经典方；②疏风祛邪与宣肺止咳同用，标本兼顾；③降逆化痰与祛风解痉同用，缓解痉挛性咳嗽；④小儿百日咳应中西医结合治疗，配合抗生素（如阿奇霉素、红霉素等）早期使用，可提高疗效，缩短病程；⑤注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，避免冷空气和刺激性气体，保持室内空气流通，注意休息，增强体质，对预防复发至关重要；⑥小儿百日咳应密切观察病情变化，警惕并发症（如肺炎、肺不张、肺气肿、脑病、营养不良、疝气、脱肛等），及时住院治疗；⑦按时接种百白破疫苗是预防百日咳的关键；⑧治疗后应定期复查血常规、百日咳杆菌核酸检测、胸部X线等，评估治疗效果，调整治疗方案。