小儿水痘（邪伤肺卫证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
发热伴全身皮疹1天。
二、现病史
患儿，男，5岁，1天前无明显诱因出现发热，体温38.0℃，伴全身皮疹，瘙痒，咳嗽，流涕，头痛，纳差，精神尚可，无呕吐，无抽搐。曾予炉甘石洗剂外用，效果不佳，仍皮疹瘙痒。查体：体温37.8℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，精神尚可，面色微红，咽部轻度充血，扁桃体Ⅰ度肿大，心肺未见明显异常，腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。皮肤检查：躯干、头面部可见散在红色斑丘疹、疱疹，疱疹呈椭圆形，直径约3-5mm，疱壁薄，疱液清亮，周围有红晕，部分疱疹已破溃结痂，皮疹呈向心性分布，躯干多，四肢少，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在。舌红，苔薄白，脉浮数，指纹浮红。
三、四诊资料
望诊：精神尚可，面色微红，咽部轻度充血，躯干、头面部可见散在红色斑丘疹、疱疹，疱疹呈椭圆形，疱壁薄，疱液清亮，周围有红晕，部分已破溃结痂，皮疹呈向心性分布，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在。舌红，苔薄白，指纹浮红。
闻诊：语声正常，咳嗽，流涕，无特殊气味。
问诊：发热，体温38.0℃，全身皮疹，瘙痒，咳嗽，流涕，头痛，纳差，精神尚可，无呕吐，无抽搐。
切诊：脉浮数，腹软，无压痛。
四、辅助检查
体温37.8℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分。精神尚可，面色微红。咽部轻度充血，扁桃体Ⅰ度肿大。心肺未见明显异常。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。皮肤检查：躯干、头面部可见散在红色斑丘疹、疱疹，疱疹呈椭圆形，直径约3-5mm，疱壁薄，疱液清亮，周围有红晕，部分疱疹已破溃结痂，皮疹呈向心性分布，躯干多，四肢少，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在。血常规：白细胞5.5×10⁹/L，中性粒细胞40%，淋巴细胞55%，提示病毒感染。C反应蛋白：5mg/L，正常。水痘-带状疱疹病毒核酸检测：阳性。肝肾功能：正常。
五、辨证分析
病因病机：患儿感受水痘时邪（水痘-带状疱疹病毒），邪伤肺卫，肺失宣降，故发热，咳嗽，流涕，头痛；时邪蕴于肺脾，外泄于肌肤，故全身皮疹，瘙痒；时邪内扰，脾失健运，故纳差。舌红，苔薄白，脉浮数，指纹浮红，均为邪伤肺卫之象。
病位：肺、脾、肌肤。
病性：实证（时邪伤肺卫，外泄肌肤）。
六、治法
治则：疏风清热，利湿解毒。
治法：疏风清热，利湿解毒，透疹止痒。方用银翘散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3-4次温服。配合外用炉甘石洗剂止痒，每日3-4次。疱疹破溃处外用甲紫溶液或抗生素软膏，预防感染。高热时予对乙酰氨基酚混悬液退热，禁用阿司匹林。注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，避免搔抓，保持皮肤清洁。
方中金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、淡豆豉、桔梗、竹叶、芦根、甘草（银翘散）疏风清热，解毒透疹，为君；板蓝根、大青叶、蒲公英清热解毒，凉血透疹，为臣；紫草、赤芍、牡丹皮清热凉血，活血解毒，透疹止痒；茯苓、薏苡仁、滑石、车前子清热利湿，使湿邪从小便而去。诸药合用，疏风清热，利湿解毒，透疹止痒，标本同治。
八、复诊
服药后发热消失，体温正常，皮疹明显减少，瘙痒减轻，咳嗽流涕减轻，头痛消失，纳差改善，精神良好。舌淡红，苔薄白，脉浮数。皮疹大部分结痂，部分脱落，未见新皮疹出现。守上方去薄荷、荆芥、淡豆豉，加麦冬6g、玄参6g，继服3剂，养阴生津。继续外用药治疗。
发热消失，皮疹全部结痂脱落，瘙痒消失，咳嗽流涕消失，头痛消失，纳差消失，精神良好，无新皮疹出现。舌淡红，苔薄白，脉细。皮肤检查：皮疹全部结痂脱落，皮肤正常，未见新皮疹。血常规复查：正常。水痘-带状疱疹病毒核酸检测复查：阴性。嘱其注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，避免搔抓，保持皮肤清洁，增强体质，预防复发。随访1个月，未再复发，无后遗症，皮肤未见瘢痕。
九、按语
辨证要点：小儿水痘邪伤肺卫证，辨证要点为发热，全身皮疹，瘙痒，伴咳嗽，流涕，头痛，纳差，精神尚可，皮疹呈向心性分布，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，舌红，苔薄白，脉浮数，指纹浮红。核心病机为时邪伤肺卫，外泄肌肤。
治疗心得：①小儿水痘邪伤肺卫证，治疗当以疏风清热、利湿解毒为主，银翘散为经典方；②疏风清热与利湿解毒同用，标本兼顾；③透疹止痒与凉血解毒同用，使邪毒从肌肤而解；④小儿水痘应中西医结合治疗，配合外用药治疗，高热时予退热药物，禁用阿司匹林（避免Reye综合征），可提高疗效；⑤注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，避免搔抓，保持皮肤清洁，预防皮肤感染，增强体质，对预防复发至关重要；⑥小儿水痘应密切观察病情变化，警惕重症病例（如持续高热、精神萎靡、呕吐、抽搐、呼吸心率增快等），及时住院治疗；⑦治疗后应定期复查血常规、病毒核酸检测等，评估治疗效果，调整治疗方案。