小儿手足口病（邪犯肺脾证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
发热伴手足口腔疱疹2天。
二、现病史
患儿，男，4岁，2天前无明显诱因出现发热，体温38.5℃，伴手足口腔疱疹，疼痛，流涎，拒食，咳嗽，流涕，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，精神欠佳，烦躁不安，小便短黄，大便干结。曾予布洛芬混悬液退热，效果不佳，仍发热疱疹。查体：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，精神欠佳，烦躁不安，面色微红，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，心肺未见明显异常，腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。口腔检查：口腔黏膜、舌面、颊黏膜可见多个圆形疱疹，直径约2-4mm，周围有红晕，部分疱疹破溃形成溃疡。手足检查：手掌、足底、指趾间可见多个红色斑丘疹和疱疹，直径约2-5mm，疱壁较厚，疱液清亮，周围有红晕。舌红，苔薄黄腻，脉浮数，指纹紫滞。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，烦躁不安，面色微红，咽部充血，口腔黏膜、舌面、颊黏膜可见多个圆形疱疹，周围有红晕，部分破溃形成溃疡。手掌、足底、指趾间可见多个红色斑丘疹和疱疹，疱壁较厚，疱液清亮，周围有红晕。舌红，苔薄黄腻，指纹紫滞。
闻诊：语声正常，咳嗽，流涕，恶心，呕吐，无特殊气味。
问诊：发热，体温38.5℃，手足口腔疱疹，疼痛，流涎，拒食，咳嗽，流涕，恶心，呕吐，精神欠佳，烦躁不安，小便短黄，大便干结。
切诊：脉浮数，腹软，无压痛。
四、辅助检查
体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分。精神欠佳，烦躁不安，面色微红。咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大。心肺未见明显异常。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。口腔检查：口腔黏膜、舌面、颊黏膜可见多个圆形疱疹，直径约2-4mm，周围有红晕，部分疱疹破溃形成溃疡。手足检查：手掌、足底、指趾间可见多个红色斑丘疹和疱疹，直径约2-5mm，疱壁较厚，疱液清亮，周围有红晕。血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞40%，淋巴细胞55%，提示病毒感染。C反应蛋白：8mg/L，轻度升高。手足口病病毒核酸检测：肠道病毒71型（EV71）阳性。肝肾功能：正常。心肌酶：正常。
五、辨证分析
病因病机：患儿感受手足口病时邪（肠道病毒），邪犯肺脾，肺失宣降，故发热，咳嗽，流涕；脾失健运，胃失和降，故恶心，呕吐，拒食；时邪蕴于肺脾，外泄于肌肤，故手足口腔疱疹，疼痛，流涎；时邪内扰，故精神欠佳，烦躁不安；时邪耗伤津液，故小便短黄，大便干结。舌红，苔薄黄腻，脉浮数，指纹紫滞，均为邪犯肺脾之象。
病位：肺、脾、心、肌肤、口舌。
病性：实证（时邪犯肺脾，外泄肌肤）。
六、治法
治则：宣肺解表，清热化湿。
治法：宣肺解表，清热化湿，解毒透疹。方用甘露消毒丹加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3-4次温服。配合外用冰硼散或锡类散吹敷口腔患处，每日3-4次。手足疱疹外用炉甘石洗剂，每日3-4次。高热时予布洛芬混悬液退热。注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，注意口腔和皮肤护理。
方中金银花、连翘、黄芩、薄荷、白蔻仁、藿香、石菖蒲、滑石、木通、茵陈、射干、川贝母（甘露消毒丹）宣肺解表，清热化湿，解毒利咽，为君；板蓝根、大青叶、蒲公英清热解毒，凉血透疹，为臣；赤芍、牡丹皮清热凉血，散瘀止痛；生石膏、知母清热泻火，生津止渴；甘草调和诸药。诸药合用，宣肺解表，清热化湿，解毒透疹，标本同治。
八、复诊
服药后发热消失，体温正常，手足口腔疱疹明显减少，疼痛减轻，流涎减少，能进食，咳嗽流涕减轻，恶心呕吐消失，精神改善，烦躁不安好转，小便正常，大便通畅。舌淡红，苔薄黄腻，脉浮数。口腔疱疹缩小，部分结痂，手足疱疹部分结痂。守上方去生石膏、知母、薄荷，加麦冬6g、玄参6g，继服3剂，养阴生津。继续外用药治疗。
发热消失，手足口腔疱疹全部结痂脱落，疼痛消失，流涎消失，进食正常，咳嗽流涕消失，恶心呕吐消失，精神良好，烦躁不安消失，小便正常，大便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。口腔和皮肤检查：疱疹全部结痂脱落，黏膜和皮肤正常。血常规复查：正常。手足口病病毒核酸检测复查：阴性。嘱其注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，注意口腔和皮肤护理，增强体质，预防复发。随访1个月，未再复发，无后遗症。
九、按语
辨证要点：小儿手足口病邪犯肺脾证，辨证要点为发热，手足口腔疱疹，疼痛，流涎，拒食，伴咳嗽，流涕，恶心，呕吐，精神欠佳，烦躁不安，小便短黄，大便干结，舌红，苔薄黄腻，脉浮数，指纹紫滞。核心病机为时邪犯肺脾，外泄肌肤。
治疗心得：①小儿手足口病邪犯肺脾证，治疗当以宣肺解表、清热化湿为主，甘露消毒丹为经典方；②宣肺解表与清热化湿同用，标本兼顾；③解毒透疹与凉血止痛同用，使邪毒从肌肤而解；④小儿手足口病应中西医结合治疗，配合外用药治疗，高热时予退热药物，可提高疗效；⑤注意隔离，避免交叉感染，多饮水，清淡饮食，注意口腔和皮肤护理，增强体质，对预防复发至关重要；⑥小儿手足口病应密切观察病情变化，警惕重症病例（如持续高热、精神萎靡、呕吐、肢体抖动、呼吸心率增快等），及时住院治疗；⑦治疗后应定期复查血常规、病毒核酸检测等，评估治疗效果，调整治疗方案。