小儿鹅口疮（心脾积热证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
口腔黏膜白屑5天，拒食哭闹。
二、现病史
患儿，男，6个月，5天前无明显诱因出现口腔黏膜白屑，逐渐增多，拒食，哭闹不安，伴烦躁不安，口干，小便短黄，大便干结，无发热，无呕吐。曾予制霉菌素片研末外用，效果不佳，仍口腔白屑拒食。查体：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，精神尚可，烦躁不安，面色微红，心肺未见明显异常，腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。口腔检查：舌面、颊黏膜、上腭、牙龈可见广泛白色乳凝块样附着物，形似奶块，不易擦去，强行擦去后局部黏膜潮红、粗糙，可有溢血。舌红，苔白厚腻，脉滑数，指纹紫滞。
三、四诊资料
望诊：精神尚可，烦躁不安，面色微红，口腔黏膜广泛白色乳凝块样附着物，形似奶块，不易擦去。舌红，苔白厚腻，指纹紫滞。
闻诊：语声正常，哭闹不安，无特殊气味。
问诊：口腔黏膜白屑，逐渐增多，拒食，哭闹不安，烦躁不安，口干，小便短黄，大便干结，无发热，无呕吐。
切诊：脉滑数，腹软，无压痛。
四、辅助检查
体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分。精神尚可，烦躁不安，面色微红。心肺未见明显异常。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。口腔检查：舌面、颊黏膜、上腭、牙龈可见广泛白色乳凝块样附着物，形似奶块，不易擦去，强行擦去后局部黏膜潮红、粗糙，可有溢血。血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞50%，淋巴细胞40%，正常。C反应蛋白：5mg/L，正常。口腔分泌物涂片：可见白色念珠菌菌丝和孢子。口腔分泌物培养：白色念珠菌生长。
五、辨证分析
病因病机：患儿素体心脾有热，加之胎热内蕴，或口腔不洁，感受秽毒之邪，心脾积热，循经上炎，熏蒸口舌，故口腔黏膜白屑，拒食，哭闹不安；心脾积热，扰动心神，故烦躁不安；心脾积热，耗伤津液，故口干，小便短黄，大便干结。舌红，苔白厚腻，脉滑数，指纹紫滞，均为心脾积热之象。
病位：心、脾、胃、口舌。
病性：实证（心脾积热，秽毒上犯）。
六、治法
治则：清心泻脾，解毒泻火。
治法：清心泻脾，解毒泻火，凉血敛疮。方用清热泻脾散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3-4次温服。配合外用2%碳酸氢钠溶液清洁口腔，然后用制霉菌素片研末加鱼肝油调匀涂患处，每日3-4次。注意哺乳卫生，奶具消毒，母乳喂养者乳头清洁。
方中生石膏、生地黄、黄连、黄芩、栀子（清热泻脾散）清心泻脾，解毒泻火，为君；茯苓、灯心草、竹叶清心降火，利水通淋，使热邪从小便而去，为臣；金银花、连翘、蒲公英、板蓝根清热解毒，凉血消肿；赤芍、牡丹皮清热凉血，散瘀止痛；大黄泻下通便，使热邪从大便而去；知母清热泻火，生津润燥；甘草调和诸药。诸药合用，清心泻脾，解毒泻火，凉血敛疮，标本同治。
八、复诊
服药后口腔白屑明显减少，拒食好转，能进食，哭闹减少，烦躁不安好转，口干好转，小便正常，大便通畅。舌淡红，苔薄白腻，脉滑。口腔检查：白色乳凝块样附着物明显减少，黏膜潮红减轻。守上方去黄连、大黄、石膏，加麦冬6g、玄参6g，继服3剂，养阴生津。继续外用药治疗。
口腔白屑消失，拒食消失，进食正常，哭闹消失，烦躁不安消失，口干消失，小便正常，大便正常，精神良好。舌淡红，苔薄白，脉细。口腔检查：黏膜正常，未见白色附着物。口腔分泌物涂片复查：未见白色念珠菌菌丝和孢子。嘱其注意哺乳卫生，奶具消毒，母乳喂养者乳头清洁，避免长期使用抗生素和激素，增强体质，预防复发。随访1个月，未再复发。
九、按语
辨证要点：小儿鹅口疮心脾积热证，辨证要点为口腔黏膜白屑，形似奶块，不易擦去，拒食，哭闹不安，伴烦躁不安，口干，小便短黄，大便干结，舌红，苔白厚腻，脉滑数，指纹紫滞。核心病机为心脾积热，循经上炎，熏蒸口舌，秽毒上犯。
治疗心得：①小儿鹅口疮心脾积热证，治疗当以清心泻脾、解毒泻火为主，清热泻脾散为经典方；②清心泻脾与解毒泻火同用，标本兼顾；③凉血敛疮与泻下通便同用，使热邪从二便而去；④小儿鹅口疮应中西医结合治疗，配合外用2%碳酸氢钠溶液清洁口腔，制霉菌素片研末加鱼肝油调匀涂患处，可提高疗效；⑤注意哺乳卫生，奶具消毒，母乳喂养者乳头清洁，避免长期使用抗生素和激素，增强体质，对预防复发至关重要；⑥小儿鹅口疮应排除口疮、疱疹性咽峡炎、手足口病等疾病，必要时口腔分泌物涂片和培养明确诊断；⑦治疗后应定期复查口腔情况和分泌物涂片，评估治疗效果，调整治疗方案。