小儿遗尿（肾气不足证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
夜间遗尿半年，每周3-5次。
二、现病史
患儿，男，6岁，半年前无明显诱因出现夜间遗尿，每周3-5次，尿量多，色清，伴神疲乏力，面色少华，畏寒肢冷，腰腿酸软，智力正常，小便清长，大便正常，无发热，无尿频尿急尿痛。曾予闹钟唤醒、限制饮水等行为治疗，效果不佳，仍夜间遗尿。查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，精神尚可，面色少华，心肺未见明显异常，腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，外生殖器发育正常。舌淡，苔薄白，脉沉迟无力，指纹淡红。
三、四诊资料
望诊：精神尚可，面色少华，畏寒肢冷。舌淡，苔薄白，指纹淡红。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：夜间遗尿，每周3-5次，尿量多，色清，神疲乏力，面色少华，畏寒肢冷，腰腿酸软，智力正常，小便清长，大便正常，无发热，无尿频尿急尿痛。
切诊：脉沉迟无力，腹软，无压痛。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分。精神尚可，面色少华。心肺未见明显异常。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。外生殖器发育正常。血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞50%，淋巴细胞40%，血红蛋白110g/L，红细胞3.5×10¹²/L，正常。尿常规：未见明显异常。尿培养：阴性。肾功能：正常。泌尿系统B超：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常，膀胱容量正常。脊柱X线：未见明显异常，排除隐性脊柱裂。脑电图：正常。
五、辨证分析
病因病机：患儿素体肾气不足，下焦虚寒，膀胱失约，故夜间遗尿，尿量多，色清；肾气不足，命门火衰，故畏寒肢冷，腰腿酸软；肾气不足，气血生化不足，不能上荣于面，故神疲乏力，面色少华；肾气不足，膀胱气化不利，故小便清长。舌淡，苔薄白，脉沉迟无力，指纹淡红，均为肾气不足之象。
病位：肾、膀胱。
病性：虚证（肾气不足，下焦虚寒，膀胱失约）。
六、治法
治则：温补肾阳，固涩小便。
治法：温补肾阳，固涩小便，益气健脾。方用菟丝子散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3次温服。连服1个月后，改为隔日1剂，巩固治疗3个月。配合行为治疗：闹钟唤醒、限制睡前饮水、睡前排尿、鼓励表扬等。
方中菟丝子、肉苁蓉、附子、肉桂温补肾阳，补火生土，为君；五味子、牡蛎、鸡内金、桑螵蛸、益智仁、乌药固涩小便，温肾缩尿，为臣；山药、山茱萸、熟地黄、枸杞子滋肾养阴，填精益髓，阴中求阳；党参、白术、炙甘草健脾益气，资气血生化之源；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，温补肾阳，固涩小便，益气健脾，标本同治。
八、复诊
服药后夜间遗尿明显减少，每周1-2次，尿量减少，色淡黄，神疲乏力改善，面色转红，畏寒肢冷好转，腰腿酸软减轻，小便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉迟。守上方去附子、肉桂，加女贞子6g、墨旱莲6g，继服2个月，阴阳双补。
夜间遗尿消失，连续1个月未遗尿，尿量正常，色淡黄，神疲乏力消失，面色红润，畏寒肢冷消失，腰腿酸软消失，小便正常，精神良好。舌淡红，苔薄白，脉细。尿常规复查：未见明显异常。嘱其继续行为治疗，规律作息，避免过度疲劳，睡前排尿，限制睡前饮水，适当运动，增强体质，定期复查。随访6个月，未再复发。
九、按语
辨证要点：小儿遗尿肾气不足证，辨证要点为夜间遗尿，每周3-5次，尿量多，色清，伴神疲乏力，面色少华，畏寒肢冷，腰腿酸软，小便清长，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力，指纹淡红。核心病机为肾气不足，下焦虚寒，膀胱失约。
治疗心得：①小儿遗尿肾气不足证，治疗当以温补肾阳、固涩小便为主，菟丝子散为经典方；②温补肾阳与固涩小便同用，标本兼顾；③滋肾养阴与益气健脾同用，阴中求阳，先后天同补；④小儿遗尿应中西医结合治疗，配合行为治疗：闹钟唤醒、限制睡前饮水、睡前排尿、鼓励表扬等，可提高疗效；⑤小儿遗尿治疗周期较长，应坚持治疗3-6个月，巩固疗效；⑥小儿遗尿应排除泌尿系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病、隐性脊柱裂等，必要时相关检查明确诊断；⑦规律作息，避免过度疲劳，睡前排尿，限制睡前饮水，适当运动，增强体质，对预防复发至关重要；⑧治疗后应定期复查尿常规、泌尿系统B超等，评估治疗效果，调整治疗方案。