小儿泄泻（湿热泻证）
临床医案 · 深度版 · 儿科
一、主诉
腹泻2天，每日10余次。
二、现病史
患儿，男，1岁，2天前因饮食不洁后出现腹泻，每日10余次，大便黄褐而臭，呈蛋花汤样，伴发热，体温38.5℃，腹痛，哭闹不安，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，口干，小便短黄，纳差。曾予蒙脱石散、妈咪爱口服，效果不佳，仍腹泻。查体：体温38.2℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，精神萎靡，烦躁不安，皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干燥，心肺未见明显异常，腹软，肠鸣音亢进，每分钟10次。舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。
三、四诊资料
望诊：精神萎靡，烦躁不安，面色微黄，皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干燥，大便黄褐而臭，呈蛋花汤样。舌红，苔黄腻，指纹紫滞。
闻诊：语声低微，哭闹不安，呕吐，无特殊气味。
问诊：腹泻，每日10余次，大便黄褐而臭，呈蛋花汤样，发热，腹痛，哭闹不安，恶心呕吐，口干，小便短黄，纳差。
切诊：脉滑数，腹软，肠鸣音亢进。
四、辅助检查
体温38.2℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分。精神萎靡，烦躁不安，皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干燥，提示中度脱水。心肺未见明显异常。腹软，肠鸣音亢进，每分钟10次。血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%，提示细菌感染。C反应蛋白：25mg/L，升高。大便常规：白细胞++，红细胞+，脂肪球+，提示肠道感染。大便培养：待回报。电解质：钠135mmol/L，钾3.5mmol/L，氯95mmol/L，提示等渗性脱水。
五、辨证分析
病因病机：患儿饮食不洁，湿热之邪侵袭肠胃，脾失健运，大肠传导失司，故腹泻，大便黄褐而臭，呈蛋花汤样；湿热之邪侵袭肌表，卫阳被遏，故发热；湿热之邪阻滞肠胃，气机不畅，故腹痛，哭闹不安；湿热之邪犯胃，胃失和降，故恶心呕吐；湿热内盛，耗伤津液，故口干，小便短黄；湿热犯脾，脾失健运，故纳差。舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞，均为湿热泻之象。
病位：脾、胃、大肠。
病性：实证（湿热泻）。
六、治法
治则：清肠解热，化湿止泻。
治法：清肠解热，化湿止泻，理气和中。方用葛根黄芩黄连汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分3-4次温服。配合口服补液盐Ⅲ，少量多次喂服，纠正脱水。必要时静脉输液治疗。
方中葛根、黄芩、黄连（葛根黄芩黄连汤）清肠解热，化湿止泻，为君；车前子、滑石、茯苓清热利湿，利水止泻，为臣；白术、陈皮、半夏、木香、砂仁健脾理气，燥湿和胃，使气行则湿化；焦山楂、焦神曲消食导滞，和胃止泻；马齿苋、铁苋菜清热解毒，凉血止痢；甘草调和诸药。诸药合用，清肠解热，化湿止泻，理气和中，标本同治。
八、复诊
服药后腹泻明显减轻，每日3-5次，大便转稠，色黄，发热消失，腹痛减轻，哭闹减少，恶心呕吐消失，口干好转，小便正常，纳差增进。舌淡红，苔薄黄腻，脉滑。皮肤弹性好转，眼窝凹陷消失，口唇湿润。电解质复查：钠138mmol/L，钾4.0mmol/L，氯100mmol/L，正常。守上方去黄芩、黄连、滑石，加山药6g、薏苡仁6g，继服3剂，健脾利湿。
腹泻消失，大便正常，每日1次，质软，色黄，发热消失，腹痛消失，精神良好，哭闹消失，恶心呕吐消失，口干消失，小便正常，纳差正常。舌淡红，苔薄白，脉细。大便常规复查：未见明显异常。嘱其注意饮食卫生，避免生冷油腻食物，适当添加辅食，多饮水，注意腹部保暖。随访1个月，未再复发。
九、按语
辨证要点：小儿泄泻湿热泻证，辨证要点为腹泻，大便黄褐而臭，呈蛋花汤样，伴发热，腹痛，哭闹不安，恶心呕吐，口干，小便短黄，纳差，舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。核心病机为湿热之邪侵袭肠胃，脾失健运，大肠传导失司。
治疗心得：①小儿泄泻湿热泻证，治疗当以清肠解热、化湿止泻为主，葛根黄芩黄连汤为经典方；②清肠解热与化湿止泻同用，标本兼顾；③健脾理气与消食导滞同用，使气行则湿化；④小儿泄泻易出现脱水、电解质紊乱等变证，应密切观察病情变化，及时纠正脱水，必要时静脉输液治疗；⑤注意饮食卫生，避免生冷油腻食物，适当添加辅食，多饮水，注意腹部保暖，对预防复发至关重要；⑥小儿泄泻应排除细菌性痢疾、轮状病毒肠炎等疾病，必要时大便培养明确诊断；⑦治疗后应定期复查大便常规、电解质等，评估治疗效果。